老年患者橈骨遠端骨折背側移位的非手術治療與掌側鎖定鋼板治療的臨床療效對比

李有斌 丁治紅 周茂泉

(海南中德骨科醫院 1手足顯微外科，海南 海口 570100；2創傷骨科)

橈側骨折是骨科診療中最常見的骨折〔1〕。臨床上大多數骨折可以用石膏固定治療，但不穩定骨折往往因為容易骨折端移位而只能采用手術治療〔2〕。在年輕骨折患者中，X線片證實移位的預后一般表現較差，然而對于老年患者，影像結果指標與功能預后之間的相關性尚未得到證實〔3〕。自掌側鎖定鋼板引入以來，經皮手術方法已逐漸轉變為掌側鎖定鋼板切開復位內固定的治療方法〔4～6〕。盡管尚無確切證據表明對于老年患者不穩定骨折的外科治療手術治療效果優于非手術治療〔7〕，老年患者掌側鎖定鋼板的使用量依舊在逐步增加〔8～10〕。研究顯示，與非手術治療相比，使用掌側鋼板治療的患者術后2年功能恢復效果更加顯著〔11〕。本研究擬對比分析上橈骨遠端骨折背側移位患者采用非手術治療與手術治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年7月在海南中德骨科醫院治療的60歲及以上橈骨遠端骨折背側移位的老年患者，按照治療方式分為石膏夾板外固定治療(n=55)和掌側鎖定版切開內固定治療(n=55)。選擇X光片中腕部向背側移位≥20°〔和(或)軸向縮短≥4 mm〕患者。排除：①既往腕部殘疾病史；②關節內骨折，骨折間隙> 1 mm；③合并有尺骨骨折相關疾病；④同側上肢合并有類風濕關節炎或其他嚴重關節疾病；⑤藥物、酒精成癮或合并有其他精神疾病；⑥骨折前無自主活動能力；⑦經診斷不適宜手術治療。

1.2干預方法 所有患者入組前在急診接受背側短臂石膏夾板的閉合復位和固定。符合條件的患者急診治療7 d內電聯邀請入組。按照隨機數表1∶1分為使用掌側鎖定鋼板進行手術治療或繼續使用石膏夾板治療。骨折發生后14 d內，手術治療組在透視控制下采用Henry入路掌側鎖定鋼板固定手術，試驗中涉及的鋼板選用的是2.4 mm可變角度雙柱V型橈骨遠端鋼板。術后用背側石膏夾板固定手腕2 w，非手術治療組維持急診石膏夾板4 ～ 5 w。入組患者在治療后3個月和6個月回院復診并評估試驗的各項結局指標。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線特征比較〔n(%),n=55〕

1.3觀察指標 研究主要觀察是PRWE〔12〕評分的DASH〔11〕評分。兩種評分均被驗證可用于橈骨遠端骨折的評估，范圍從0(表示沒有殘疾)～100分(表示可能的最差殘疾狀況)。健康相關的生活質量通過EuroQol-5維度(EQ-5D)〔13〕評分進行評估，得分從0分(表示可能出于健康相關生活質量最差狀態)～1分(表示健康相關生活質量處于最好狀態)。

在復位前后及復位后3個月和6個月，研究人員對受試者進行了標準的正位片和側位片檢查，根據AO/OTA分類〔14〕評估背側傾斜、橈骨傾斜、橈骨縮短和骨折類型。采用握力儀檢測患者治療后的握力，以健側握力的百分比來表示患側握力。此外，術后研究者還需對患者的相關手術并發癥進行隨訪記錄。其中危及生命的事件或需要手術干預的并發癥被認為是主要并發癥，其他并發癥被認為是次要并發癥。

1.4數據分析 采用SPSS24軟件進行Shapiro-Wilk檢驗正態性、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗或Fisher檢驗。

2 結 果

2.1主要結果 治療3、6個月手術組PRWE評分顯著優于非手術治療組(P<0.05)，兩組DASH評分差異有統計學意義(P<0.05)。與非手術治療組相比，手術組在3、6個月時握力、掌側屈曲和內翻均較好(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后3、6個月臨床指標對比

2.2X射線測量情況 在3個月和6個月時，手術組背側傾斜、橈骨縮短和橈骨傾斜優于非手術治療組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組X線拍片指標比較

2.3兩組治療后并發癥發生情況 非手術治療組8例(15%)發生主要并發癥，其中腕管松懈術3例，手術鋼板固定2例，截骨矯形術3例；手術組有7例(14%)發生，其中腕管松懈術、屈肌腱滑膜炎鋼板拔除、腕管綜合征和腕管松解術的鋼板摘除各2例、房顫和心肌缺血1例。非手術組7例(13%)有次要并發癥，其中神經麻木5例、局部疼痛2例；手術組11例(20%)有次要并發癥，其中神經麻木7例、傷口感染2例、瘢痕粘連2例。

3 討 論

本研究結果顯示，掌側鎖定板手術治療組具有優效性。Martinez-Mendez等〔11〕發現掌側鎖定鋼板組的PRWE和DASH評分明顯優于保守治療組，而這種優效性在治療后的24個月仍然存在，這一結論與本研究結論一致。

Arora等〔8〕在比較老年人群掌側鎖定鋼板治療和非手術治療效果時發現，治療后12 w，2種治療并未對握力產生療效上的差異，而在老年人手腕骨折康復中，握力可能相對來說更重要的功能恢復指標〔15〕，因為老年人群的握力相對較小，骨折后即使是微弱的握力下降就可能會使自理和日常生活活動(如做飯和搬運雜貨)所需的最小手部力量無法滿足〔16〕。分析3個月時該研究功能恢復結果與我們不同的原因可能在于掌側鎖定板手術治療組的固定時間比非手術治療組短，延長隨訪時間或可獲得手術治療長期優效性的結論。 此外，術后并發癥方面，本研究并未發現兩組之間的并發癥發生率有統計學差異。在一項關于老年人橈骨遠端骨折預后和并發癥的系統文獻回顧中，Diaz-Garcia等〔17〕研究結果顯示石膏固定、掌側鎖定板、橋接外固定和非橋接外固定在臨床結果上的差異無臨床意義。但與其他組相比，其報告了鋼板固定后更高的再手術率，這與我們發現掌側鎖定鋼板組與非手術組的再手術率相似結論并不一致，后續有待進一步擴大樣本量、延長觀察時間來確證這一結論。