我國腦梗死質量管理的歷史演變

——孫佳璐 楊 昕 李子孝,4 王擁軍,4 馬旭東

單病種質量管理是以患者為中心、以病種為鏈條的全過程質量管理。單病種質量指標是衡量管理效果的標尺。醫院以單病種醫療質量控制指標為抓手對疾病診療過程進行質量控制和管理，是規范臨床醫生診療行為、改進疾病管理流程、保障醫療安全、促進醫療質量持續提升的有效方法。自2008年起，我國對單病種質量管理逐漸加強，形成“單病種質量指標開發—單病種質量管理實踐—單病種質量數據庫建立—單病種質量考評”的體系。2016年原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫療質量管理辦法》[1]第二十八條明確指出，醫療機構應加強單病種質量管理與控制，建立本機構單病種管理指標體系，制定單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。本研究梳理了我國腦梗死質量管理工作沿革及現狀，以期為今后工作方向提供借鑒。

1 腦梗死質量管理的支撐：有“文”可依的單病種質量管理工作

卒中是我國居民死亡和DALYs(Disability Adjusted Life Years，傷殘調整壽命年)的首要原因，同時也是YLLs(Years of Life Lost，早死所致壽命損失年)的五大主要原因之一[2]。2017年數據顯示，我國卒中患者1 494萬人次，每年新發病例330萬人次[3]，其中約80%為腦梗死。一般來說，國家衛生行政部門根據人群發病和患病率、疾病負擔、醫療資源消耗、能否開展有效干預措施等綜合因素，來規劃單病種管理指標開發的優先級別。因此，腦梗死一直是單病種質量管理的重點。

2009年，腦梗死成為原國家衛生部發布的首批單病種質控管理的6個單病種之一[4]，用以規范神經科醫生的臨床診療行為，指導醫院腦梗死醫療質量管理工作，并要求全國三級醫院在單病種質量控制系統中報送腦梗死醫療質量數據。2011年開始，腦梗死質量管理陸續納入三級和二級綜合醫院評審標準中[5-6]，成為醫院總體質量管理水平和績效管理狀況的重要組成部分之一。通過量化的腦梗死醫療質量控制指標執行率，橫向比較醫院之間的腦梗死質量管理情況，縱向分析醫院整體腦梗死質量管理改進趨勢。目的是持續改進醫院腦梗死臨床服務水平，促進醫院間醫療質量同質化。2015年，原國家衛生和計劃生育委員會提出卒中中心診療模式，發布以腦梗死急性期質量改進為核心的急性卒中患者醫療救治技術方案，旨在提升卒中醫療服務能力[7]。 2020年，國家衛生健康委員會進一步加強單病種質量管理，要求將腦梗死等51個病種/技術納入國家監測范圍[8]。國家一系列支持政策文件的出臺，既體現了腦梗死質量管理工作的重要性，又對腦梗死醫療服務能力穩步提升起到關鍵支撐作用。

2 腦梗死質量管理的基石：有“據”可循的腦梗死醫療質量控制指標

醫療質量控制指標是醫院改進醫療質量的方向和質控管理的路徑，也是衛生行政部門衡量醫院醫療質量的標準和區域衛生政策的發展導向。1989年，世界衛生組織發布了全球首個卒中指南[9]，自此，各國開始重視將研究證據作為指導臨床規范化診療的基礎，陸續開啟了以循證醫學為基礎的腦梗死規范化治療，發布腦梗死管理指南和標準并不斷更新。

2008年，國家神經系統疾病醫療質量控制中心王擁軍教授帶領卒中醫療質量管理與研究團隊，基于國內外指南和2007年-2008年的國家卒中登記數據，研究制定了一套以循證醫學為基礎、以過程質量管理為主線的腦梗死醫療質量控制指標[10-11]，在北京16家綜合醫院的試點評估中驗證了該指標的敏感性和可靠性。此后，國家神經系統疾病醫療質量控制中心根據腦梗死診療技術的革新應用和循證證據的不斷增加，對腦梗死醫療質量控制指標定期進行修訂。

2018年，國家神經系統疾病質控中心研究團隊在JAMA雜志上發表了全球第1項腦梗死醫療質量改進的隨機對照試驗[12]。該研究利用整群隨機抽樣法將參與的40家醫院平均分為兩組(干預組和對照組)，對比以腦梗死質控指標為核心的綜合醫療質量改進干預措施(干預組)和常規診療(對照組)的腦梗死患者結局差異。結果顯示，干預組醫院通過每月動態反饋腦梗死醫療質量控制指標執行率等綜合醫療質量改進干預措施，腦梗死患者卒中復發率降低26%，致殘率降低28%。這是我國腦梗死質量管理工作整體進步的體現。加拿大國家指南制定者Hill MD教授高度肯定了該干預措施，認為其對腦梗死醫療質量改進具有較好代表性[13]。同年，國家神經系統疾病質控中心又發表了3項腦梗死醫療質量的比較數據研究：基于國家卒中登記數據庫的我國腦梗死醫療質量情況[14]，以及和美國[15]、印度[16]的腦梗死醫療質量比較。腦梗死醫療質量控制指標以臨床研究為循證依據，指導臨床實踐、應用評估比較和監督持續改進，為腦梗死質量管理提供了有效工具。

2020年1月，國家衛生健康委員會發布了新版腦梗死醫療質量控制指標[17]，共27項，包括腦梗死急性期快速診斷和病情評估、治療時間窗內再灌注治療執行情況、住院期間腦梗死治療措施及并發癥處理、出院時二級預防及腦梗死結局評估(表1)。

表1 腦梗死醫療質量控制指標(2020年版)

3 腦梗死質量管理的反饋：有“數”為證的腦梗死質控信息平臺

腦梗死質控信息平臺以腦梗死醫療質量控制指標為核心，通過國家神經系統疾病三級質控網絡體系，對全國醫院進行腦梗死醫療質量數據采集、分析和反饋。該平臺有兩大數據來源：一是國家衛生健康委員會醫政醫管局的行政數據庫。包括醫院質量監測系統和國家醫療質量管理與控制信息網(https：//www.ncis.cn)單病種質量管理與控制平臺。前者主要通過統一數據上傳接口標準采集2013年至今的全國二、三級公立醫院病案首頁數據信息；后者通過填報和接口上傳相結合方式，采集2009年至今的腦梗死醫療質量控制指標數據。行政數據庫提供結構性和結局性指標為主的信息，如醫院服務腦梗死住院人次、腦梗死患者住院費用及支付方式，伴發高血壓等疾病的比例、在院死亡率，腦梗死住院年齡、性別和地域分布差異，腦梗死患者本地與外埠就診流動情況等。行政數據庫容量龐大，但在數據反饋及時性方面存在不足。二是國家神經系統疾病醫療質量控制中心的腦梗死單病種數據庫。它包括2015年以來全國約3 000家醫院的腦梗死醫療質量過程指標數據，與行政數據庫形成互補，整體展現了全國腦梗死醫療質量的結構-過程-結局指標。

腦梗死質控信息平臺以國家神經系統疾病醫療質量控制中心的超算中心算力為支撐，開發了腦梗死質量管理實時反饋系統，包括全國質控網絡醫院的地理分布圖、卒中“1小時急救圈”覆蓋范圍、27項腦梗死醫療質量控制指標執行率、腦梗死患者在院死亡率等。所有質控監測醫院和省級質控中心均可以通過本院或本省賬號登錄平臺查看腦梗死醫療質量數據及與全國比較的可視化圖表分析結果。

國家神經系統疾病醫療質量控制中心以腦梗死質控信息平臺為依托，采用大數據全面、客觀分析腦梗死質量管理狀況。連續5年為《國家醫療服務與質量安全報告》和《國家醫療服務與質量安全報告-神經系統疾病分冊》的編寫提供腦梗死醫療質量大數據分析結果，并于2019年發布我國卒中報告。通過信息化質控，能夠積極引導全國具有腦梗死診療能力的醫院利用腦梗死醫療質量控制指標持續改進腦梗死醫療質量，促進醫院腦梗死醫療服務高質量發展。

4 腦梗死質量管理的推進：有“的”放矢的腦梗死醫療質量改進

世界各國都在腦梗死醫療質量改進方面付諸實際行動，其中美國的Get With The Guidelines-Stroke項目[18]和Target:Stroke行動[19]是腦梗死醫療質量改進的成功典范。國家衛生健康委員會在“十四五”開局之年明確提出以“目標為導向”的醫療質量持續改進管理要求，首次從國家層面發布2021年十項醫療質量安全改進目標[20]。腦梗死質量管理模式從“指標制定-數據采集-結果反饋”向“目標導向-凝聚力量-量化評估”的精準管理模式轉變。

2021年腦梗死質量管理以“提高急性腦梗死再灌注治療率”為重點改進目標，凝聚各級衛生行政部門、質控中心、行業組織和醫療機構力量，采用五項核心質量管理策略以規范臨床腦梗死靜脈溶栓和血管內治療。五項核心策略包括：(1)醫療機構建立由急診科、神經內科、神經外科、影像、檢驗、護理等相關部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術團隊；(2)醫療機構制定符合本機構實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程，進行院內再灌注治療規范化培訓，保障醫務人員及時到位，保障藥品、設備、設施處于可用狀態；(3)不具備再灌注治療能力的醫療機構，要建立本機構急性腦梗死患者急救轉診方案及流程，盡可能完成“1小時急救圈”內轉診；(4)醫療機構建立急性腦梗死患者再灌注治療率的評價機制，明確相關質控指標數據采集方法與數據內部校驗，按季度進行本機構數據分析、反饋，建立激勵約束機制；(5)運用質量管理工具，查找、分析本機構實現該目標的影響因素，提出改進措施并落實。目標導向的醫療質量改進行動對我國腦梗死醫療質量服務水平提升具有推動作用，將為我國和其他國家提供單病種質量管理經驗。