某院快速康復體系建立與實踐*

——蔣向玲 張 莉 廖旭嘉 麥結珍 王桂英 李杏崧

隨著快速康復外科理念的推廣，快速康復外科技術得到了廣泛開展。多項研究報道，快速康復外科能夠有效降低患者術后并發癥發生率，促進其功能恢復，明顯縮短住院時間，降低住院費用[1-6]。目前，在國際上，急性期住院患者快速康復主要有兩種途徑[7]：一是床旁康復，但存在醫院康復團隊人力資源不足問題；二是康復醫師會診，其他專業人員進行管理，但缺乏臨床控制，且護士未參與到康復治療中，對患者整體管理效果欠佳。在國內，快速康復措施的實施對象多局限于外科手術患者，較少涉及內科或危重癥患者，尚缺乏醫院統籌的全院快速康復體系。因此，充分利用醫院現有人力資源，探索一種符合我國醫院實際的快速康復體系十分必要。佛山市第一人民醫院自2010年開始，構建了符合醫院實際的快速康復體系并進行實踐，取得了良好效果。

1 體系建立

1.1 建立團隊

(1)搭建組織架構。在管理層面，設立快速康復醫院管理委員會，分為外科、內科、重癥醫學科快速康復專業委員會，由護理部主任、外科/內科/重癥醫學科主任牽頭成立管理小組，負責協調解決快速康復體系推動過程中遇到的問題，并進行質量控制。在專科層面，設立各專科技術小組，負責快速康復技術的循證查新與臨床路徑制定。

(2)成立多學科團隊。在“以患者為中心”的理念指導下，參照國外多學科協作團隊(Multi Disciplinary Team,MDT)組建模式[8]，結合該院實際，成立外科、內科、重癥醫學科快速康復多學科團隊，由醫生、護士、麻醉師(手術患者)、營養師、康復治療師、心理治療師與藥劑師等組成。各專科快速康復多學科團隊成員角色定位與工作職責見表1。

表1 各專科快速康復多學科團隊成員角色定位與工作職責

1.2 明確目標定位

快速康復的目標是緩解患者創傷應激，減少并發癥，減輕并發癥嚴重程度，縮短住院時間，提升醫療護理服務質量。

1.3 制定臨床路徑

各專科技術小組在循證基礎上，結合臨床實踐制定各專科評估指引及臨床路徑。快速康復臨床路徑制定原則：(1)以循證為基礎。在指南、共識等基礎上[11-12]，通過循證，結合各專科早期康復特點形成。(2)突出內科、外科、重癥醫學科專科康復特色。內科注重患者心肺功能評估及主動康復意識培養，外科強調患者術后疼痛及引流管情況，重癥醫學科關注患者生命體征及內環境動態評估。(3)明確路徑內容。應包含快速康復技術實施時間、實施內容和醫護患團隊參與者。(4)快速康復措施具體化。應將快速康復措施步驟、實施時間、劑量(頻次)、動態評價指標具體化，保障其可操作性和有效性。各專科快速康復臨床路徑內容見表2。

表2 各專科快速康復臨床路徑內容

1.4 確定實踐路徑

建立點-線-面實踐路徑，從“試點-外科-全院-多中心”四階段進行推廣。(1)第一階段。選擇1個外科作為試點，由科主任及高級外科專科護士主導。(2)第二階段。在外科共13個科室成立專科技術小組進行實踐。(3)第三階段。在全院外科、內科、重癥醫學科等亞專科實施。(4)第四階段。通過多中心遠程會診及幫扶等措施，推廣至醫聯體醫院及周邊醫院。

1.5 保障臨床落實

(1)固定醫護排班模式。各科室醫護團隊按層級分組，醫生由副主任及以上職稱醫師搭配主治醫師，護士由高級+中級+初級責任護士搭配。各科室采取相對固定的排班模式，即固定1名醫生和3名護士為一組，由其全程管理一組患者(如1床～7床)。

(2)確定每班職責[13]。當班責任護士參加醫護床邊查房，按醫囑、護囑執行并跟進患者早期康復訓練；管床醫生每天兩次床旁查房，評估患者生命體征、康復情況、管路引流量、傷口、疼痛情況等；護理組長通過交接班和隨時抽查等形式，評估患者術后早期康復訓練情況，對管床護士工作質量進行評估并針對問題及時指導；護士長發現問題后現場指導患者和責任人，共同尋找解決方法。

(3)確定具體執行方案。醫護一體化查房，對患者生命體征、疼痛情況、肌力、營養狀況等進行評估，根據評估結果制定快速康復具體執行方案。

1.6 明確效果評價指標

(1)患者康復指標。包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、下床活動時間、術后拔管時間、術后住院時間等。(2)并發癥指標。包括術后出血、VTE、肺部并發癥(肺炎、肺不張)、水腫、靜脈炎、壓瘡、尿潴留等。(3)經濟效益指標。包括住院費用、并發癥處理費用等。(4)社會效益指標。包括患者及家屬對護理工作滿意度等。

2 實踐成效

目前，在外科、內科、重癥醫學科等專科共有45個病種實施了快速康復技術。結果顯示，實施快速康復體系后，患者康復時間逐年縮短，平均住院費用逐年下降，并發癥發生率整體呈降低趨勢。見表3。

表3 2013年-2019年快速康復體系實踐效果

3 討論

3.1 快速康復體系組織構架需“管理”與“專業”并行

快速康復體系實施需要各專科各司其職、協同推進[8]，但跨專科協調、重大決策、質量控制與評價反饋等往往需要依靠管理層推動。因此，體系與制度的制定及團隊的有效運作需要醫院層面的行政力量發揮作用。建議將各專科職能部門作為管理組主要成員。此外，各專科快速康復技術內涵各異，需要各專科組建專業技術小組，負責制定快速康復流程以及實施質量監督、評價與持續改進。

3.2 快速康復體系應重視MDT

患者快速康復涉及多個專科[8]，尤其是外科手術患者，團隊協作力度直接影響患者快速康復進程。該院在快速康復試點實踐之初，部分科室仍采取患者出現問題再申請會診的診療模式[13]，未發揮MDT團隊優勢，出現了溝通不及時與職責不清晰等問題，導致工作開展緩慢，快速康復體系難以落地。因此，在構建全院快速康復體系時，根據快速康復臨床路徑，明確了各階段各成員的角色定位與工作職責，并加強了多專科溝通，最終形成了較為成熟的MDT運作模式，保障了快速康復體系的有效落實。

3.3 快速康復體系有效落地的關鍵是患者安全

(1)以患者安全為基礎的評估體系。快速康復措施打破了傳統醫療照護理念，患者安全問題成為實踐之初首要考慮點。因此，在實施快速康復措施前，需充分評估患者的危險因素及身體狀況；在實施過程中，需制定動態評估指標，及時了解患者病情變化，同時明確快速康復措施終止的客觀指標與應急處理方案，最大限度保障患者安全。

(2)明確的路徑與量化的措施。快速康復模式與傳統康復模式差異較大[14]，且快速康復涉及患者全病程，在哪個時間點實施何種快速康復措施，如何操作到位等是醫護人員在實踐中的關注點，也是快速康復體系能否有效落地的關鍵點。該院在落實快速康復體系過程中，各專科根據病種需求，在循證基礎上，制定了專科快速康復臨床路徑，指導MDT團隊在臨床實踐中具體操作，從而有效落實快速康復措施。

3.4 快速康復體系的關鍵環節是制定評價指標

快速康復理念與傳統康復理念差異較大，對醫護人員轉變理念的挑戰較大[13]。該院在實踐之初，因考慮到患者安全問題，出現了部分醫生抵觸快速康復干預措施現象。因此，快速康復方案的制定應以循證為基礎，并制定患者狀況評估表，確保患者安全。多年臨床實踐發現，患者結局指標改善是實踐有效的最佳證據，有利于促進團隊成員接受和認可快速康復措施，并支持和積極參與快速康復體系建設。因此，快速康復體系建設與實踐中，合理、有效的客觀評價指標必不可少。

3.5 快速康復體系可有效改善患者結局

實踐結果顯示，快速康復體系明顯縮短了患者康復時間，降低了并發癥發生率，減少了住院費用。這與國內外相關研究結果類似[1-6]。主要原因為：患者住院期間通過接受規范化快速康復措施，保障機體處于最小傷害和最佳狀態，促進恢復。快速康復措施中的早期康復運動既能促進胃腸蠕動，縮短術后胃腸功能恢復時間，防止腸粘連發生，又能促進血液循環，防止下肢靜脈血栓形成；呼吸功能鍛煉還有利于呼吸道分泌物排出，預防肺部并發癥。

需要說明的是，在快速康復體系實踐中，由于醫院康復治療師數量不足，無法保障每位患者均接受針對性、細化性的評估與康復治療。因此，增加康復治療師數量或授權護士部分康復治療技術操作資質需進一步探討。