上海市醫療服務地方標準實施現狀與影響因素分析*

——孫 輝 賈怡蓓 唐清蓉 王海銀 羅雅雙 張 晨* 金春林*

醫療服務標準是規范醫療服務行為的重要依據[1]。近年來，我國醫療服務標準在制度體系建設方面發展較快，在深化醫改中發揮了重要作用[2-4]。然而，由于醫療服務標準化相關工作起步較晚，標準管理與實施工作中依然存在標準數量較少、覆蓋面較窄、標準制定程序相對復雜、指標經費投入不夠、推廣措施較少、缺乏監督制度等問題[5-7]。本研究以上海地區為例，在深入了解醫療服務地方標準工作開展基礎上，系統分析實施現狀與存在問題，探尋推進思路和方法，為完善醫療服務標準管理提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

根據方便抽樣，課題組于2019年8月—12月在上海市醫療服務地方標準實施機構開展問卷調查。共調研18所三級醫院和30所社區衛生服務中心。被調研人員涵蓋醫生、護士、醫技、行政管理人員等。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計 問卷設計依據李克特量表(Likert Scale)。首先，通過專家小組討論以及關鍵知情人訪談，初步擬定調查問卷。其次，向衛生行政管理人員、臨床醫生、衛生政策研究人員等20名專家進行咨詢，對問卷進行修訂，經兩輪咨詢，意見趨于一致，最終形成“上海市醫療服務地方標準工作調查問卷”。

問卷內容包括：(1)調查對象基本信息；(2)調研對象對醫療服務標準的認知情況，共3個維度，分別為“是否知曉”“知曉途徑” “標準應用困難情況”；(3)醫療機構標準化制度建設信息，共3個維度，分別為“標準宣貫和實施制度建設”“牽頭部門建設”“實施人員”；(4)醫療服務標準執行情況。

問卷信度分析采用克朗巴哈Cronbach's α系數檢驗。項數20，克朗巴哈值為0.836，接近于1，表明內在信度較高。問卷效度分析采用KMO和Bartlett’ s檢驗，使用SPSS 20.0軟件對樣本數據做效度分析，檢驗數據KMO值為0.847，Barelett’ s檢驗的χ2=1 141，P=0.000<0.01，表明樣本數據效度較好，適合做因子分析。

1.2.2 問卷調查 使用問卷星進行線上調查，問卷由調研對象自行填寫。所回收問卷進行雙人交叉核對。無效問卷判別標準：(1)漏答題數超過總題數的2/3；(2)所勾選選項呈規律性；(3)題目為非復選題，卻勾選兩個及以上選項(除指定題目為多選題外)。

1.2.3 專家訪談 搜集整理上海市醫療服務地方標準工作相關資料，對標準起草組主要人員進行訪談。 訪談內容包括：(1)醫療服務地方標準現狀與問題；(2)改進建議。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 問卷調查結果

共發放問卷53份，回收有效問卷48份，問卷有效回收率為90.6%。

2.1.1 調研對象基本信息 共調研48名醫療服務標準相關人員。其中，社區服務中心或站點30人，占62.5%；三級醫院18人，占37.5%。職業方面，大部分為醫生(22人，45.8%)，其次是行政管理人員(20人，41.7%)；教育水平方面，本科學歷居多(30人，62.5%)，17人(35.4%)具有碩士及以上學歷；從事本專業年限方面，10年及以上36人，占75.0%。見表1。

表1 調研對象人口學基本信息

2.1.2 醫療服務標準認知情況 調研結果顯示，所有調研對象均認為臨床工作需要標準。在標準知曉途徑方面，大部分人(36人)通過衛生行政部門文件知曉，其次是質控要求(27人)、學術會議(22人)和繼續教育途徑(17人)。在標準應用困難方面，近半數人(47.9%)認為已有共識、指南、質控要求阻礙了醫療服務標準的應用；標準應用中的其他困難(16.7%)主要包括不明確標準中規定的指標和方法，是否科學合理，以及標準內容是否詳細、全面、完善。見表2。

表2 調研對象對醫療服務標準的認知

2.1.3 醫療服務標準制度建設情況 絕大部分調研對象(41人，85.4%)所在醫院制定了衛生標準宣貫、實施有關制度，有37人(77.1%)所在醫療機構成立了衛生標準實施牽頭部門。牽頭部門最多為醫務處(48.4%)，其次為院辦(23.4%)、科教處(17.2%)。此外，絕大多數調研對象(41人，85.4%)所在機構有負責衛生標準實施宣貫工作人員。見表3。

表3 醫療服務標準制度建設情況

2.1.4 醫療服務標準執行情況 醫療服務標準執行方面，40家(83.3%)被調研機構執行了相關標準，另外有8家機構(16.7%)未完全執行相關標準。

2.1.5 醫療服務標準執行影響因素 本研究以“醫療服務標準是否得到執行”作為因變量，以醫院等級、職業、從事本專業年限、標準實施部門、標準宣貫實施制度、標準宣貫實施人員等指標為自變量(教育水平與醫療服務標準執行不相關，故未納入)，構建二分類Logistic模型，將所有自變量以啞變量納入模型，探索醫療服務標準執行情況的影響因素。結果表明，醫療機構是否設立標準實施部門對醫療服務標準執行有顯著影響(P<0.05)。見表4。

表4 醫療服務標準執行情況的影響因素

2.2 訪談結果

2.2.1 醫療服務地方標準現狀與問題 訪談發現，衛生標準在不同醫療機構實施情況各異，衛生行政部門尚未建立對標準實施情況的定期評估評價機制。此外，醫療機構尚未采取多種形式開展宣傳培訓活動，難以形成“講標準，用標準”的良好工作氛圍；衛生標準宣傳培訓人員出席率不高，醫務人員缺乏標準化基礎知識；尚未建立標準實施檢查制度，監督檢查不到位，各項記錄不完整。

2.2.2 對于醫療服務地方標準實施的建議 首先，標準實施需要行政支持，有力的行政支持是標準實施的重要保證。其次，進一步完善標準內容。標準中規定的指標和方法是否科學合理，標準內容是否詳細、全面、完善，顯著影響著標準的進一步實施。第三，積極開展標準改進的評估和督導。標準實施過程中需要對標準內容、實施的可行性進行及時評估并動態調整。同時，需以考促進，加快市、區兩級質控中心建設，加強對標準執行情況的監督與考核。

3 討論

3.1 問題分析

標準的發布與實施對規范醫療服務行為具有推動作用，將促進醫療服務水平提升。本研究發現，醫療服務標準實施、宣貫存在以下問題：(1)衛生標準知曉度較低，重視程度不夠。問卷調查結果顯示，約14.6%的調研對象不知曉醫療衛生領域標準。訪談發現，醫務人員對標準和標準化知曉程度較低，衛生標準宣貫培訓出席率也不高，醫務人員缺乏基礎標準化知識。大部分調研對象更傾向選擇規范性文件來指導臨床工作，其次為指南、共識或診療常規，衛生標準指導應用較少。(2)醫療機構內標準化工作組織架構尚不健全。本研究發現，醫療機構是否設立標準實施部門對醫療服務標準執行有顯著影響(P=0.014)。標準化工作基本由醫務處等職能部門承擔，缺少專(兼)職標準化動態維護與常態評估人員，標準化工作制度不健全。(3)標準應用推廣力度不夠。問卷調查結果顯示，14.6%的醫療機構無標準實施宣貫工作人員，14.6%的醫療機構未建立標準宣貫、實施的有關制度。此外，仍有部分醫療機構未應用相關醫療服務標準，分析原因可能包括以下兩點：一是機構原因。學科發展滯后，業務范圍未涉及等；二是標準自身原因。部分標準適用性有待提高等。

3.2 改進建議

針對上述存在問題，提出以下建議：

(1)健全醫療服務標準化工作組織架構。建議衛生行政部門牽頭，健全醫療機構醫療服務標準化工作組織架構，設立標準實施部門以及專(兼)職標準化人員工作崗位，加強標準化崗位人才培養，支撐開展標準化工作動態維護、常態宣貫、定期評估，從而提升醫療服務標準實施效率。(2)加大宣傳力度，通過考核提升醫療機構重視程度。目前，醫療服務領域標準化工作處于起步階段，大部分醫務人員缺少標準化意識。盡管上海醫療服務標準委員會每年都開展標準化知識培訓，但影響力有待提高。因此，未來需要建立衛生行政部門、醫療服務標準委員會和醫療機構三方聯動機制，加大標準化工作宣傳力度，分層次開展標準化知識培訓，切實提升廣大醫務工作者的標準化意識。另外，需對醫療機構標準化工作進行考核，將之納入年度考核指標體系，以提升醫療機構重視程度，保證標準化工作正常開展。(3)通過跟蹤評價和醫務人員參與標準制定促進標準應用。隨著行業標準、地方標準的陸續發布，標準的實施跟蹤評價尤為重要。通過跟蹤評價，能夠及時了解醫療服務標準開展的現狀與問題，督促實施單位積極整改，同時評價結果可作為該標準修訂的重要參考依據。同時，鼓勵醫務人員積極參與制定醫療服務標準。醫療服務標準的制定是一項綜合考慮經濟社會發展等各方面因素的系統工程。醫務人員通過參與制定標準，進一步深入理解指標內涵，可提高其解讀和執行標準的能力，從而促進標準應用實施，發揮標準應有的作用。

說明：孫輝、賈怡蓓為共同第一作者。