北京市公立醫院 “區辦市管” 改革的PEST-SWOT分析*

——孫樹學 金大慶 曹邦偉 張澍田 辛有清*

北京市自2013年起在公立醫院中探索“公立醫院托管”改革方案，由北京市原衛生和計劃生育委員會、北京市醫管局與北京市郊區區政府簽訂協議，委托市屬三甲醫院管理區屬醫院，實行所有權和經營權分離：即所有權歸區政府，經營管理權歸市屬三甲醫院，其擁有對區屬醫院人、財、物的全面管理權，實行“區辦市管”[1]。北京市先后已有北京兒童醫院托管順義區婦幼保健院、北京友誼醫院托管平谷區醫院、北京中醫醫院托管順義區/平谷區/延慶區中醫醫院、北京朝陽醫院托管懷柔區醫院、北京婦產醫院托管懷柔區婦幼保健院等多家醫院試點探索。本文旨在通過建立北京市公立醫院“區辦市管”改革的PEST-SWOT模型，對“區辦市管”改革經驗和問題及面臨的挑戰進行總結歸納，以期為優化北京市公立醫院托管改革政策提供參考。

1 北京市公立醫院“區辦市管”模式

北京市公立醫院“區辦市管”的目標是通過托管改革，發揮市屬三甲醫院的技術和管理優勢，幫助提升郊區醫院的醫療服務能力，滿足當地群眾對優質醫療服務的需求。北京市公立醫院“區辦市管”模式具有以下特點：一是所有權與經營權分離，政府管好所有權，放開經營權，發揮市屬三甲醫院在技術、管理和服務方面的優勢，提升被托管醫院的服務能力、管理水平和運營效率。二是決策層與執行層分工制衡，實行決策、執行、監督相互分工、相互制衡的“法人治理結構”。決策權由北京市醫院管理局、區政府與市屬三甲醫院共同組建的“理事會”行使。三是實現優質醫療資源共享，被托管醫院共享市屬三甲醫院的歷史品牌、醫療品牌、教學品牌、科研品牌和管理品牌，共用優質醫療資源，共用教學、科研平臺，共建重點學科[2]。

2 北京市公立醫院“區辦市管”模式的PEST-SWOT模型分析

PEST理論是一種宏觀環境分析工具，從政治(Political，P)、經濟(Economic， E)、社會(Social，S)、技術(Technological，T)4個維度分析組織的外部環境，幫助組織確定戰略發展目標[3-4]。由于這些因素基本都是外在的，因而客觀性較強。SWOT 分析又稱態勢分析法，常用于分析組織自身發展的內部因素與外部環境，通過對優勢(Strength，S)、劣勢(Weakness，W)、機會(Opportunity，O)、威脅(Threat，T)4個方面的系統評價，促進組織選擇最優發展戰略[5-6]。本研究通過政府政策解讀、醫院托管實踐、科研文獻查詢及專家咨詢，研究構建一個北京市公立醫院“區辦市管”改革的PEST-SWOT 分析模型，利用PEST框架對SWOT分析方法中的機會與威脅兩類外部因素進行細化分析，見表1。

表1 北京市公立醫院“區辦市管”模式的PEST-SWOT 模型

2.1 北京市公立醫院“區辦市管”模式的優勢

2.1.1 三甲醫院綜合優勢突出，具備輸出帶動能力 北京市屬醫院多為專科特色明顯、綜合優勢突出的大型綜合三甲醫院，在醫療技術、醫院管理、醫療服務及品牌建設方面均具有優勢，具備資源輸出能力。在北京市公立醫院“區辦市管”模式下，市屬三甲醫院對托管醫院人、財、物進行全面管理，可以充分發揮三甲醫院在技術、人才和管理等方面的優勢，帶動提升被托管醫院的服務能力、管理水平和運營效率。

2.1.2 郊區醫院發展相對滯后，有合作發展意愿 北京市郊區尤其是生態涵養區(平谷區、懷柔區、密云區、門頭溝區、延慶區)地方財政收入和居民收入相對較低[7]，當地區醫院(包括中醫院、婦幼保健院)普遍面臨人才隊伍薄弱、醫療設備配置不足和更新不及時、基礎設施建設滯后、服務能力提升緩慢等發展問題，當地政府和醫院管理者均有意愿引入優質醫療資源，通過全面深入合作促進醫院發展。

2.1.3 市屬醫院長期對口支援郊區醫院，具備深化合作基礎 北京市長期以來堅持落實市內對口支援政策，持續開展博士人才京郊行、萬名醫師下鄉村、晉升高級職稱前到基層服務等項目和機制。在對口支援過程中，市屬醫院與郊區醫院建立了緊密的技術幫扶關系，在人員進修培訓、患者雙向轉診等方面保持密切協作，這成為雙方進一步深化合作，落實“區辦市管”新模式的合作基礎。

2.2 北京市公立醫院“區辦市管”模式的劣勢

2.2.1 “區辦市管”實行托管幫扶模式，未實現一體化管理 北京市目前已開展的“區辦市管”試點改革，均采取市屬三甲醫院托管幫扶郊區醫院的模式。由于醫院行政隸屬關系、投入主體等差異，郊區醫院人、財、物仍保持獨立，未實現與市屬三甲醫院的統一管理和運行，在人員調配、資源利用、物資采購、醫保支付等方面均未實現一體化管理，被托管醫院難以在短期內實現技術、管理和運營狀態的根本性改變。

2.2.2 郊區醫院人才缺乏設施落后，制約合作成效 郊區醫院由于人才缺乏、梯隊建設不齊以及設備設施落后等因素影響，實行“區辦市管”托管后，管理團隊管理經驗的落地也受到當地醫院管理人員素質和能力的制約，從技術、管理和運營上影響托管合作的成效。

2.2.3 郊區醫院服務人口數量有限，影響技術開展 北京市郊區醫院服務范圍基本為行政轄區內的人群，各生態涵養區常住人口均少于50萬人，且人口增速低于全市平均水平。基于服務人口數量和當地疾病譜及發病率的限制，郊區醫院的部分專科面臨疾病種類有限、患者數量不足的情況，影響專科設置和技術開展。

2.3 北京市公立醫院“區辦市管”模式的機會

2.3.1 政策因素 《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)提出，城市與農村之間可以城市三級公立醫院為主體單位，通過托管區域內縣級醫院等多種形式組建醫聯體，三級公立醫院可向縣級醫院派駐管理團隊和專家團隊。《北京市“十三五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案》(京政辦發〔2017〕47號)提出，要加強資源整合，推進緊密型醫聯體建設，鼓勵建立多種模式的緊密型醫療服務集團，引導公立醫院主動參與分級診療制度建設。北京市“區辦市管”改革符合國家和北京市醫聯體建設要求，符合分級診療政策要求。

2.3.2 經濟因素 新版北京城市總體規劃(2016年-2035年)提出，“加強優質醫療衛生資源在薄弱地區和重點領域的配置，做到各區都有三級甲等醫院”[8]。市屬三甲醫院托管郊區醫院，提供三甲醫院水平的醫療服務，是分流市區就診患者，疏解北京非首都功能的題中之意。根據北京市醫療保險患者就診數據，2014年-2018年在北京市中心城區(城六區)醫療機構就診患者比例從75.1%下降至67.5%，相應地，在生態涵養區醫療機構就診患者比例從7.2%增加至9.9%。這說明經過“區辦市管”等改革，郊區醫療機構服務提升后更多郊區患者留在當地就診，減少了往返中心城區就醫，可以降低群眾就醫的時間花費和經濟成本，符合群眾就醫需求。

2.3.3 社會因素 北京郊區醫院多為二級醫院，醫療服務能力有待進一步提升，群眾就近看病就醫需求未完全滿足，疑難危重疾病患者還需到城市中心區三甲醫院就診。根據上述醫療保險數據，郊區患者在當地醫療機構平均就診次數(2017年為5.52次)低于全市人均就診次數(2017年為6.31次)。隨著“健康中國”“健康北京”行動計劃的推出，群眾健康理念進一步改變，這對醫療保健的需求將進一步擴大，對郊區醫院的服務能力提出了更高要求，需要通過“區辦市管”等改革持續提升當地醫療機構服務能力，實現醫療服務的本地化提供、本地化利用。

2.3.4 技術因素 北京市實行多年的人才京郊行、三甲醫院對口幫扶郊區醫院等措施，持續提升郊區醫院醫療技術水平。北京市屬三甲醫院均積極開展遠程醫療，探索“互聯網+醫療”的新模式，通過與托管醫院的合作，可以提高優質醫療服務的可及性，提高優質醫療資源的利用效率，降低患者醫療費用；可以打破城市和郊區時空限制，在“區辦市管”這一緊密的合作機制下實現優質醫療服務的快速覆蓋，為郊區患者提供優質醫療服務[4]。

2.4 北京市公立醫院“區辦市管”模式的威脅

2.4.1 政策因素 在“區辦市管”合作協議中，一般會約定“服務職能、財產歸屬、人員編制、財政投入、政府部門監管、債權債務”等多個方面的“不變”[9]。但在實踐中，郊區醫院的辦醫主體-區政府及行業主管部門面臨主體責任弱化的風險，容易對市屬三甲醫院產生依賴，期望其投入更多資源，承擔更大辦醫責任。在健康扶貧、援藏援疆等政策力度持續加大的背景下，北京市屬三甲醫院普遍面臨管理人員和臨床業務骨干緊缺的問題，難以持續增加對托管醫院的人員等資源投入。

2.4.2 經濟因素 北京市郊區政府一般公共預算收入面臨基數低、增速慢等問題，部分一般公共預算支出需要市級財政轉移支付。在宏觀經濟面臨下行壓力的情況下，市級財政對郊區政府的轉移支付增速受到影響，相應地郊區政府對公立醫院的財政投入也面臨壓力。在北京市公立醫院“醫藥分開”“醫耗聯動”改革過程中，郊區公立醫院面臨醫療服務價格調整不能彌補藥品、耗材加成取消而收入縮減的困境，進一步加大了醫院的運行壓力，影響托管醫院發展。

2.4.3 社會因素 隨著北京市郊區經濟社會發展，患者健康意識和支付能力快速提升，對醫療服務的質量和就醫感受提出更高要求，患者更傾向于選擇市區三甲醫院優質專科獲取醫療服務。北京市社會辦醫療機構、公立醫院特需服務等差異化醫療服務供給增加，擴大了郊區患者的就醫選擇，進一步分流了郊區醫院的就診人群，使其醫療業務開展和能力提升受到限制。

2.4.4 技術因素 北京市公立醫院按照城市功能疏解要求，紛紛進行外遷擴建，醫院規模進一步擴大，學科設置更加齊全，輻射范圍向郊區擴展，郊區醫院發展空間受到壓縮，患者來源競爭日趨激烈。另外，由于北京市對醫療衛生健康等專業人才引進和落戶政策的支持，城區三甲醫院高層次人才隊伍持續壯大，醫療技術水平繼續快速提升，郊區醫院在人才和技術方面與城區三甲醫院的差距被進一步拉大。

3 深化“區辦市管”改革的政策建議

3.1 建立“區辦市管”新模式，實現市區醫院一體化管理

要實現郊區醫院與市屬三甲醫院的協同發展，需要在現有“區辦市管”模式下進行突破和創新，建立“區辦市管”新模式，核心是要在所有權與經營權分離的基礎上，實現“院區管理，融合一體”發展。研究簽訂新的“區辦市管”協議，明確在院區管理模式下，實現市、區醫院融合一體發展的路徑，重點推進五個一體化管理模式——資源調配一體化、人員培訓一體化、醫療數據一體化、物資采購一體化、后勤保障一體化。經過一個過渡融合和提升發展期，在市、區醫院實現運營管理一體化、醫療服務同質化的基礎上，改革郊區醫院物價和醫保支付政策，實行市區醫院統一物價收費標準、統一醫保支付政策，并實現醫保資金在院區間的調節使用，建成利益更加緊密的醫療共同體，實現新模式的可持續發展。

3.2 挖掘“區辦市管”新優勢，實現技術人才同質化發展

在新的“院區管理，融合一體”模式下，要挖掘雙方合作更加緊密的新優勢，實行市、區醫院技術和管理深度協同、同質化發展。通過擴大管理團隊雙向任職，增加市屬醫院派駐郊區醫院領導班子、管理部門和臨床醫技科室負責人數量，其作為一體化運營管理的具體實施者，落實新的合作發展模式。建立郊區醫院技術骨干、管理人員到市屬醫院輪訓機制，通過不少于1年的針對性培訓和跟崗頂崗工作，提升其技術水平和管理能力。通過支持青年醫務人員到市屬醫院攻讀學位、進修輪轉等方式，全面培養當地醫療業務骨干，健全和培育區域內優勢學科。通過推進五個一體化措施落實，實現郊區醫院醫療管理、人事績效、運營管理等改革提升，促進市區醫院管理體系、醫院文化的融合和協同發展。

3.3 再造“區辦市管”新體系，實現區域本地化分級診療

基于新的“區辦市管”模式，再造北京郊區醫療服務體系，實現區域本地化分級診療的目標。郊區醫院應主導建立區域內分級診療體系，建成以市屬醫院為頂層、以郊區醫院為核心、以社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院為基礎、以村衛生室為網底的四級醫療協作體系。在郊區醫院學科設置更加齊全，醫療服務能力持續增強的基礎上，在區域內建設緊密型醫聯體，打造醫聯體內雙向轉診綠色通道，同時將醫療和護理服務主動延伸到社區和鄉鎮基層醫療衛生機構，不斷提升基層醫療服務能力。通過信息和資源共享機制，為區域內醫療機構提供影像、檢驗、病理診斷和血液供應、消毒供應等服務，進一步密切郊區醫院與區域內醫療機構的聯系，切實發揮區域醫療中心職能，實現區域本地化分級診療。

3.4 實行“區辦市管”新績效，實現改革效果差異化激勵

北京市公立醫院改革以來，北京市醫院管理中心(原北京市醫院管理局)代表出資人對市屬公立醫院的公益性、服務、效率、管理等方面進行綜合評價，建立多層次的績效考核體系，使績效考核工作成為推動公立醫院改革的有力抓手[10]。在新的“區辦市管”模式下，市屬醫院對郊區醫院的資源投入、學科建設、人才培養和管理提升責任均明顯增大，在市屬醫院績效考核體系中，應加大對承擔“區辦市管”改革任務醫院的績效考核和激勵力度，通過將考核結果與市屬醫院財政專項投入、醫保總額預付額度、高層次人才引進、重點學科建設等支持醫院發展的政策相掛鉤，實行差異化激勵，促進市屬醫院在履行首都功能疏解等重點任務的同時，實現自身能力提升和高質量發展。