某縣域醫共體試點建設回顧性調查分析與思考

——王海和 簡 鋼 雷 攀

2019 年，國家衛生健康委員會下發《關于推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的通知》，確定了567 個縣(市、區)為緊密型縣域醫共體建設試點縣。基于不同地區、不同縣域醫療衛生資源分布的差異，以及醫療機構的性質及服務能力、政府投入的差異，實施過程中各種因素影響，以個案方式開展回顧性調研具有必要性，以國家頂層設計方案內容為標準，查找實施中存在的問題和短板，為實現區域內醫共體建設目標提供建設性意見。

1 背景

調研人員受轄區某縣委、縣政府委托，要求就縣醫共體試點改革運行1年來的實際情況開展調研，客觀反映實際運行中存在的問題，并提供改革思路。該縣域緊密型醫共體于2019年6月掛牌，屬國家567 個試點縣之一，人口41.8萬人，縣域內擁有4家二級醫療機構和1所疾控中心，有鄉鎮衛生院17家、村衛生室244個。按照“全面托管、逐步推進、資源共享、提升服務”的方案，組建了以縣人民醫院為總院，縣中醫醫院、縣婦幼保健院、縣精神病醫院、縣疾控中心為依托，17家鄉鎮衛生院為分院的“1+4+N”縣域緊密型醫共體。

2 調研方式

調研提綱主要圍繞緊密型醫共體內部治理結構、人力資源配置、醫療資源整合、分級診療、信息化建設、費用支付控制、薪酬制度改革[1]等幾個維度進行設計，實地走訪了醫共體各成員單位，調查樣本覆蓋縣人民醫院(總院)、縣中醫院、縣婦幼保健院、縣精神病醫院、縣疾控中心以及17家鄉鎮衛生院、縣衛健局信息規劃統計部門等，調研人員利用統計表訪談法、主題框架法分析定量和定性資料。

3 存在問題

3.1 人力資源配置不足

醫共體內4家二級醫療機構與17家鄉鎮衛生院及1所疾控中心的人員配置情況如表1所示。縣、鄉兩級機構均呈現人力資源配置不足窘況，不僅影響基本醫療服務能力和公共衛生服務能力的發揮，也為醫共體內部治理體制埋下了隱患。

表1 醫共體內部人力資源配置統計表

3.2 內部治理結構尚未理順

依照縣政府出臺的緊密型醫共體設計方案，需要設置辦事機構，組建“一辦六部”，即醫共體辦公室、人力資源部、規劃財務部、醫務質控部、護理院感部、藥械管理部、信息管理部，對醫共體業務進行同質化管理，需要門類更加齊全的管理人員充實到各類管理部門。作為牽頭單位的縣人民醫院年平均門診量42.6萬人次，年平均住院人次4.2萬人次，各部門管理人員已捉襟見肘，“一辦六部”的專職人員至今未落實。

3.3 缺乏與緊密型醫共體相應的內部薪酬制度改革方案

目前，醫保基金實行總額預算管理，形式主要為機構預算，即參照轄區人口參保費用與既往醫療機構醫保收入測算出醫療機構下年度醫保支出預算，超支部分由醫療機構自負，實行總額控制。近年來，縣醫保資金均穿底，10月份以后尤為明顯，存在醫院間對收治住院患者推諉現象。鄉鎮衛生院之間也沒有統一的績效分配方案，各行其是，不同的鄉鎮衛生院間收入差距也較大[2]，編制內員工與編制外的員工普遍存在同工不同酬問題；各醫療機構薪酬制度各不相同，缺乏合理的薪酬制度激勵機制。

3.4 優勢醫療衛生資源不足且分布不均衡

醫共體優勢醫療衛生資源集中在3家醫療機構，而鄉、鎮、村普遍呈現不足(見表2)。縣域內康復科、老年科，婦科、精神衛生科、皮膚科、耳鼻喉科配置相對短缺。

表2 某縣醫共體重點專科分布情況一覽表

3.5 分級診療、雙向轉診有待完善

2019年全縣17家鄉鎮衛生院共計上轉縣級醫療機構3 785人次，縣級醫療機構下轉鄉鎮衛生院1 039人次。從數據看，下轉人次僅占上轉人次的27.5%，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式動力明顯不足。其原因除與患者就醫意愿有關外，還包括醫療機構間缺乏協作和激勵機制。

3.6 基層手術能力趨于弱化，病種收治能力不強

如表3所示，近兩年鄉鎮衛生院手術能力普遍不強，能夠開展的手術病種僅有疝氣修補術、闌尾切除術、包皮環切術、清創縫合、骨折復位等。另外，外科、婦產科、麻醉專業人員及手術專科護士嚴重不足。

表3 某縣醫共體近兩年手術臺次與病種服務能力一覽表

3.7 內部信息化缺乏全面互通，難以實現信息資源共享

醫共體運行以來，成員間以電子病歷為核心的基本醫療服務信息化平臺尚未搭建和實現互通共享。例如，縣級各醫療機構之間所使用的電子病歷均為不同公司提供的電子病歷軟件，難以實現信息共享，導致醫共體病案首頁信息難以采集，內部病案質控無法有效開展。此外，諸多鄉鎮衛生院尚無LIS、PACS系統，缺乏信息化建設總體方案。縣級二級醫療機構各自與17家鄉鎮衛生院設立了遠程診斷，相互競爭，造成信息孤島，難以互通共享。

3.8 公共衛生應急基礎設施和檢測能力有待加強，急診急救體系缺乏硬件支撐

2020年的突發新冠肺炎疫情暴露出，全縣符合傳染病防控要求的發熱門診數量偏少，難以達到隔離及防護要求，核酸檢測能力明顯不足等。急診急救體系建設方面主要存在急救設備配置不足，甚至部分鄉鎮衛生院缺乏基本搶救設備設施等。

4 結果

醫共體初具形式，但尚處于起步階段，目前還缺乏統一的人事、績效分配、醫保控費等配套實施方案。醫共體內部治理體制尚未理順，成員單位之間缺乏緊密聯系和協作，縣鄉兩級機構間的技術人員缺乏流動，基層的服務能力和質量有待提升，信息化壁壘亟待破除，醫防融合并促進以大健康為中心的服務模式尚未形成。此外，衛生主管部門與醫共體之間“管”與“辦”尚未實現真正意義上的分離，構建分級診療、合理診治和有序就醫的新秩序還需醫保支付方式的深入推進。

5 分析與討論

分析調研情況認為，三個難點是制約醫共體改革推進的關鍵。其中“管”與“辦”未分離是制約醫共體試點改革的首要原因。長期以來，縣衛健局擁有“人、財、物”決策權，不愿放權給醫共體牽頭單位，主要是擔心固有直管模式打破所帶來的未知風險，由此加劇了內部治理機制改革推進的難度。其次是缺乏合理的內部人事薪酬制度，這是制約改革的另一難點。原因在于內部成員單位之間尚未形成真正的利益共同體，市場競爭、利益追逐關系尚存，而競爭取勝的關鍵又在于優勢醫療資源(人才、技術、設備、服務)，其結局造成優勢醫療資源難以下沉，雙向轉診缺乏動力，基層能力趨于弱化。三是醫保支付方式與配套政策改革尚未推進，難以引導醫療服務模式轉型和實現基金結余。該縣醫保基金總額預算管理方式多年未變，即參照既往年度醫療機構醫保收入和轄區參保總費用實行機構預算、年度總額控制、超支自付。調研發現，醫保主管部門缺乏醫保管理專業人員(非專業人員轉崗居多)，且信息化水平滯后。無論是按照疾病診斷相關分組(DRG)付費或按病種分值(DIP)付費，醫保支付方式改革均需要信息化建設的支撐，以上因素制約著醫保支付方式與配套政策改革的推進。當下，各地醫共體建設如雨后春筍，但總體來看，均是以縣域醫療機構從分散型轉向集團化，以提升基層服務能力為重點，構建優質高效的整合型醫療衛生服務體系，形成架構共同體、管理共同體、利益共同體、服務共同體、發展共同體、責任共同體。但醫共體組建之后，仍需要徹底解決“管”“辦”分開，內部人事薪酬制度重構、醫保支付政策改革，即利用“醫保資金結余”來倒逼醫共體內部服務供給行為的改變[3]，從而實現改革的最終目標。

5.1 解決“管”“辦”分開，有利于放權給醫共體實現自我管理

需要理順醫共體管委會(政府部門)、理事會(醫療集團)、總院與分院的責、權，治理機制層面，必須徹底實現“管”與“辦”的分開，各司其職，在人事、經營、內部績效管理方面充分放權給醫共體進行自我管理。內部治理機構的設置應充分兼顧內部成員單位在功能方面的特殊性、差異化，按需設置管理部門，使總院與分院之間的關系由競爭走向合作、由圈地走向共贏、由碎片化走向整體性，形成一體化的醫院管理運營體系[4]。政策考量前應充分調研，以利益共同體為核心進行政策整合，以期實現共同價值目標。

5.2 改革好內部人事薪酬制度，有利于調動內部機構活力

在醫共體內，大力改革人事薪酬制度，賦予用人事權、分配權和經營權，充分激發優質醫療人員下沉社區的積極性；逐步補齊基礎衛生人才缺乏的短板[5]，滿足功能和定位的需求。完善醫共體各工作崗位設置清單,核定醫共體內編制數,遵照按需設崗、按崗聘用的原則,打破單位、身份限制,實現合理輪崗、有序流動、統籌使用[6]、統籌兼顧,體現公平且兼顧效率的原則，建立適應醫共體特點的績效分配制度，完善雙向轉診激勵機制，妥善處理好醫共體內部收入分配關系，兼顧關鍵人才、核心人才、骨干人才的價值，著力體現醫務人員技術勞務價值，實現收入分配的科學化和規范化[7]，同時重點加強鄉鎮衛生院全科醫師和公衛醫師的隊伍建設，服務好轄區人群。

5.3 探索合理的醫保支付方式改革，有利于充分利用政策引導醫療行為

結合國內外醫療聯合體的發展趨勢，需充分利用市場規律，通過創新支付制度，推動醫療模式轉型。并整合醫保和公衛基金，實施體現人群風險差異的總額預付制度，從而將盈利模式由“治病-支付”，轉為“預防-結余”，迫使醫院由競爭住院服務量，轉為依托全科醫師團隊、家庭醫師簽約和提供公共衛生服務，為實現連續性醫療轉型提供動力。政策應兼顧設置科學的績效評估體系，并將量化結果嵌入支付制度，實施基于健康績效的結余留用/超支分擔制，使之通過提升連續性醫療效率實現利益最大化。

6 小結

基于醫共體的構成基礎、服務能力以及政府投入等相關因素影響，以及各地在相關配套政策方面的差異，改革進度也不盡相同。本次調查研究旨在通過“解剖麻雀”，提出在推進醫共體建設方面，需重點關注并解決好三個難點：即“管”與“辦”分離、內部人事薪酬制度改革、醫保支付政策改革，同時要在醫共體內部治理層面、信息化建設、人員配置與優勢醫療資源服務下沉、一體化協作、醫防融合促進社會大健康理念方面統籌兼顧、釋放活力。尤其在政策和配套制度改革方面更需因地制宜，利用政策來積極引導醫療模式轉型，為實現連續性醫療提供動力。