看板管理在醫院精益日常管理與改進中的應用

——董 軍 劉 洪 劉 靜

《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(國辦發〔2019〕4號)指出，要推動公立醫院實現“三個轉變、三個提高”，即在發展方式上，從規模擴張型轉向質量效益型，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高效率；在投資方向上，從投資醫院發展建設轉向擴大分配，提高待遇[1]。精益日常管理與改進是實現這一目標的一個抓手。

1 概念闡述

1.1 看板管理

看板是豐田公司用于生產、運送指令的傳遞工具，旨在傳達“何物、何時、生產多少數量、以何種方式生產和搬運”。目前，看板已經被大量運用在生產管理和服務領域[2]。它是實現準時制(Just in Time，JIT)生產的最重要的途徑和方法[3-4]。

看板管理是通過透明化管理活動，把以往文件、腦海或現場等隱藏的信息揭示出來，以便任何人都可以及時掌握管理現狀，從而快速制定并實施應對措施[5]。其核心思想是：目標引領、看板公示、過程監控、績效考核[6]。

1.2 精益管理

精益是指通過更少的資源為客戶創造更多的價值。它不僅是一種生產方式，更是一種理念、文化。其核心是消除浪費、創造價值[7]。

2003年，Long JC最早提出將精益思想(Lean Thinking)引入醫療領域[8]。精益管理(Lean Management)的核心是把浪費降到最低程度，以最少資源投入，創造出盡可能多的價值，為顧客提供新產品和及時的服務[9]。

1.3 精益日常管理與改進

精益日常管理是區別于“爆米花式效應”的質量管理與改進活動?！氨谆ㄊ叫笔潜灰暈橐环N基于項目的改進方法，與其他質量活動一樣，開始時是一場轟轟烈烈的群眾運動，但隨著員工失去熱情以及領導或推行者的離開而漸漸銷聲匿跡，不能持續。精益日常管理與改進是將精益融入到員工的日常工作中，培養員工的精益思想并使之形成習慣，最終培育組織的精益改進文化[10]。對于一個組織來說，一項新的精益管理舉措能否成功，很大程度上取決于是否制定了有效的機制和措施[11]。泰達國際心血管病醫院構建了精益日常管理與改進體系，共兩大部分7個模塊(圖1)：第一大部分為精益日常管理實操與戰術方法，包括看板管理、溝通活動、領導巡訪和精益項目；第二大部分為精益日常管理思想與戰略方法，包括標準化、創新、領導力與變革。其中，看板管理是精益日常管理與改進體系中最直觀、最具有標志性的部分[11]。

圖1 精益日常管理與改進體系

2 看板的類型與特點

2.1 持續質量改進看板：以鼓勵員工發現和解決問題為導向

持續質量改進(Continuous Improvement Process，CIP)看板主要是在發現問題后進行質量改進時使用。CIP看板是一套管理指南，有著非常明確的思想，指引員工運用PDSA(Plan計劃，Do實施，Study學習，Act行動)找到問題根本原因并解決。它的特點是：一張改進卡，引導員工隨時隨地發現問題；一場碰頭會(每周15 min的科室CIP會議)，討論發現問題，制定改進措施；每月一總結，肯定已經完成的項目以及員工成績，形成正向反饋。

2.2 質量指標看板：以監測目標為導向

質量指標看板主要是對科室質量指標進行展示，讓員工通過目視化管理，看到科室關鍵績效指標的運行情況。通過質量指標看板，科室管理者及員工可以找到科室績效改進突破口，針對問題進行改進，從而提高科室績效并持續改進。它的特點是：重點關注科室關鍵績效指標運行情況；每月使用標準化表格和工具對指標進行收集并打印粘貼在看板上；通過顏色設立關鍵績效指標的色帶區域；是每月科室安全會議的重要內容之一。

2.3 質量監督看板：以觀察標準化依從性為導向

質量監督看板主要針對質量指標、質量改進項目以及標準化作業程序(Standard Operation Procedure，SOP)是否被全員有效執行而設計。它的特點是：每天進行，每月計劃，監督項目和頻次可根據科室重點及員工依從性而設置；可以發動全員進行監督卡收集，通過項目改進推動質量持續改進。

2.4 項目落實看板：以落實重點項目為導向

項目落實看板主要針對改進項目，以追蹤效果及落實情況，主要涵蓋四個內容：當前問題及狀態、改進措施及負責部門、每日數據追蹤、標準化方案等。它的特點是：階段性使用工具，當項目已經被落實并執行良好時可以停止追蹤，轉為科室質量指標，利用質量指標看板進行后期管理；每日收集數據，每周召開碰頭會，參與部門根據項目確定；簡單有效，一般需要進行數據挖掘，通過數據分析找到問題原因，通過數據收集驗證改進效果。

3 運用看板開展質量改進活動

3.1 隨時進行小組活動

小組活動是CIP看板管理的一個重要環節，員工提出問題，組建質量改進小組，一般3人～5人為宜。組建小組的過程十分重要，發起人一般是項目負責人，每一位員工都有發起質量改進的機會，管理者的責任則是隨時輔導、幫助和解決團隊問題與困難。在召開科室CIP會議之前，項目負責人一般需要組織2次～3次小組活動。小組活動過程是員工培訓過程，也是鍛煉負責人自身管理能力的過程。

3.2 每周舉行科室CIP會議

全科人員都需參加科室CIP會議，如果改進項目涉及其他科室，還應邀請其他相關科室人員參加。主持人由科室主任或護士長決定，一般由科室質量管理人員輪流擔任。會議每周1次，固定時間，每次15 min?？剖褻IP會議是在看板前的碰頭會議，是集體頭腦風暴的過程，也是集體決議、針對性培訓的重要環節。

3.3 每月召開科室安全會議

科室安全會議是醫院精益日常改進中溝通模塊的基礎環節，是看板管理中的每月總結，也是全面梳理科室安全與質量問題的重要會議。質量指標看板上的科室關鍵績效指標和安全指標是會議中需討論的重點?？剖野踩珪h更像是一個樞紐，對內傳遞標準與改進，對外輸出問題，每月運轉，不斷提升科室績效。

3.4 時時培訓

培訓工作在看板管理中無處不在。它不僅可以幫助員工運用科學思維改善工作流程，而且可以使員工形成一種定義問題、分析問題、尋找原因并進行改進的科學思維方式，從而形成組織文化[12]。在看板管理中最常使用的培訓方式是現場與被觀察人進行一對一培訓，培訓后及時反饋培訓效果，如讓被觀察人再次說出或按標準重新進行一次。

4 看板管理在精益日常管理與改進中的作用

4.1 看板管理體現了PDSA循環

按照時間邏輯將最常用的三塊看板予以分類：“日板”為監督看板，“周板”為CIP看板，“月板”為質量指標看板。三塊看板將日常工作中的發現問題、監督指標、監測趨勢、持續改進串聯起來，形成PDSA閉環，可提升醫院整體質量和安全水平。

4.2 看板管理促進了全員參與

在精益管理中，相比于資源，決心和持之以恒的態度更加重要[13]。精益管理的最高境界就是創造全員參與改善的組織文化[14]。精益管理的核心之一就是授權，授權一線員工去識別和解決問題[15]。看板管理設計的每個環節都需要員工參與，利用看板把員工拉進日常改進活動中，促其自發、自覺參與，從中體會到改進的成果，獲得成就感，從而激發其創造力。

4.3 看板管理有助于現場解決問題

第一，看板管理有助于領導和員工親臨現場。真正的現場管理是能夠收集材料，進行深入分析，找出問題根本加以解決。看板可以通過問題、數據的收集和展示提供相關信息，從而更加有效地完成現場管理。每天、每周、每月利用看板進行現場活動，可以使管理者有計劃地深入現場，仔細觀察，發現問題。觀看、觀察、審視，隨時訓練每個人透徹了解現場的能力，提高其領導力。

第二，看板管理有助于傳遞現場信息。任何人都可以從看板中及時了解現場的數據和改進信息，從而掌握工作任務或目標；針對工作中出現的問題，員工可以提出意見或建議，并通過看板展示、討論，從而統一員工思想，使大家朝著共同目標努力。

第三，看板管理有助于杜絕現場管理的漏洞?？窗迳系母倪M卡、質量指標、監督卡可以為管理者直接提供數據，為其制定管理決策提供依據。

4.4 看板管理推動了改進項目實施

每一塊看板的設計、培訓、組織實施都是按照計劃進行，全院的動員、科室質量管理人員的專業培訓、科內的一對一輔導、實施后的跟進都借助看板管理逐一落實。持續改進項目標準化小組每周利用1 h對全院CIP項目進行跟進，內容包括是否可以進行全院推廣；需要對該項目進行哪些完善；哪些職能部門進行跟進；跟進后效果如何，是否需進一步完善或不能推廣等。標準化小組例會讓改進項目發揮了更大作用，提高了效益，減少了浪費，真正實現了精益日常管理與改進。

5 結語

該院精益日常管理與改進體系的建立是從第一塊CIP看板在兩個重癥護理單元開始的，不斷突破延伸至質量指標看板、監督看板，目前已在全院臨床護理單元、醫療科室、醫技科室和職能科室使用，在優化服務流程、節約與控制成本、提升員工與患者滿意度以及提高醫院管理水平等方面取得了顯著效果。精益日常管理與改進不只是質量項目改進，而且是通過精益思想去改變人的行為，提升人的領導力和創造力，對增強醫院核心競爭力、培育醫院文化具有重要意義。

“精益”就是運用多種現代管理方法和手段,以實際需求為依據,以充分發揮人的作用為根本,有效配置和合理使用資源,最大限度地謀求效益的一種新型經營思想和管理理念[16]。精益管理理念現在越來越多地被引入醫療行業[17]。通過精益日常管理與改進，可以不斷提高醫院質量、安全與效率[18]。在當前國內公立醫院改革不斷深入的背景下，醫療行業競爭及生存壓力不斷加大，公立醫院必須以更低的成本實現更高的效率，從而為患者及社會提供更好的服務，精益日常管理與改進無疑是一種有效的手段?？梢灶A見，精益日常管理與改進在未來將被越來越多的醫院所了解和接受，并在實踐中不斷發展與完善。