社區兩種不同篩檢流程對慢性阻塞性肺疾病檢出效果的對比

黎俊勇 鄭湘毅 李強 鄧煒靜 管碧清 曾少純 林韻儀 梁文杰

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前最常見的高患病率、高死亡率、高致殘率的主要疾病之一，預計2030年將成為全球第三大主要死因[1]。2018年我國40歲以上人群COPD總發病率為13.7%[2]。調查顯示[3-4]，醫生對COPD的臨床診斷率為26.1%～37.3%，肺功能檢測率為0～19.4%。早期干預的前提是早期診斷[5]。我國居民對COPD認識不足，提高人群COPD識別，提高COPD防治效率，顯得尤為重要。目前我國基層普遍采用上門流行病學調查或門診醫生篩查[6-7]，醫務人員主動，患者參與度不高。本文通過增加患者自檢，主動參與的方式，通過分析兩種方法學和流程管理，初步探索便于社區開展的模式。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019年11月至2020年12月，在廣州市番禺區市橋街、東環街內進行肺功能檢測的40歲以上人員167人，其中自檢組63人，醫檢組104人。排除標準：不能配合、或做肺功能檢查有風險者及患有可能影響肺功能結果的急性呼吸系統疾病者，如患有精神疾患、嚴重心腦血管疾病、近2個月內做過胸腹部手術、急性呼吸道感染者不列為調查對象。

1.2 方法

1.2.1 分組 自檢組：采用問卷星軟件制作COPD-SQ問卷[8]，通過手機平臺隨機發送問卷，40歲以上的居民自評篩查測試，系統計算總分，居民憑篩查結果到社區進行肺功能檢查。醫檢組：按照常規方法，就診的40歲以上人員，由社區醫生面對面進行COPD-SQ問卷調查并行肺功能檢查。

1.2.2 COPD-SQ篩查問卷 調查內容包括年齡、吸煙指數、體質量指數(BMI)、呼吸疾病家族史、生物燃料或職業粉塵暴露、經常咳嗽、呼吸困難7個條目，總分20分。推薦以16分作為篩查截斷點，≥16分者為高危人群。

1.2.3 肺功能檢查 采用德國耶格Master Screen肺功能儀，按肺功能操作標準操作[9]。測出用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、最大呼氣中期流量(MMEF)、50%肺活量時的最大呼氣流速(MEF50)、25%肺活量時的最大呼氣流速(MEF25)。若結果提示通氣功能障礙類型為阻塞或混合性，給予支氣管舒張試驗。

支氣管舒張試驗：被檢查者先測基礎肺功能，然后吸入支氣管舒張劑(沙丁胺醇氣霧劑400μg)，20 min后再行肺通氣檢查。吸入支氣管舒張劑后，FEV1/FVC＜0.7，存在氣流受限，同時排除其他有已知病因的可能導致氣道阻塞和氣流受限的疾病。

1.2.4 診斷依據 按照肺功能分類標準，FVC＜80%為限制性通氣功能障礙，FEV1/FVC＜92%為阻塞性通氣功能障礙，同時符合上述兩者則為混合性通氣功能障礙。MMEF、MEF50、MEF25中有兩者符合＜65%為小氣道通氣功能障礙。FEV1%prep采用適合中國人的正常預計值。

1.2.5 統計學方法 數據處理和分析采用R 4.0.3完成。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用率表示，采用卡方檢驗，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組研究對象一般情況比較 兩組性別、BMI和吸煙指數差異均無統計學意義。兩組年齡對比，自檢組40～49歲年齡段比例多于醫檢組，而醫檢組的70歲以上人員占比多于自檢組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象一般情況比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組研究對象一般情況比較[n(%)，(±s)]

注：BMI＝體質量指數。

?項目 自檢組(n＝63) 醫檢組(n＝104) P值性別 0.707男40(63.5) 69(66.3)女23(36.5) 35(33.7)年齡(歲) 57.5±9.9 66.7±9.6 ＜0.001 40～49 15(23.8) 6(5.8) ＜0.05 50～59 16(25.4) 16(15.4)60～69 30(47.6) 40(38.5)70～79 2(3.2) 35(33.7) ＜0.05 80～89 0 7(6.7) ＜0.05 BMI(kg/m2) 23.5±3.0 24.1±3.8 0.314吸煙指數(包/年) 23.3±25.3 25.2±23.5 0.623

2.2 基于“結果”和“總分”變量，比較兩組的區別 初篩≥16分中，醫檢組肺功能異常檢出率高于自檢組。初篩＜16分中，自檢組肺功能異常檢出率高于醫檢組。醫檢組的靈敏度為67.1%，高于自檢組的36.2%，差異有統計學意義。自檢組的特異度為93.8%，高于醫檢組64.5%，差異有統計學意義。兩組的陽性預測值和陰性預測值差異均無統計學意義，見表2。

表2 兩組研究對象肺功能異常檢出與分值關系的比較[n(%)]

2.3 基于癥狀的COPD-SQ篩查問卷和肺功能診斷結果檢出率比較 問卷≥16分：自檢組和醫檢組檢出率高的分別是“阻塞”“限制”“小氣道”和“阻塞”“小氣道”“正常”。問卷＜16分：自檢組和醫檢組檢出率高的分別是“小氣道”“正常”“阻塞”和“正常”“阻塞”。自檢組和醫檢組的COPD檢出率分別為1例(1.59%)和10例(9.62%)，P＝0.054，兩組差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組研究對象不同類型肺功能的檢出率比較[n(%)]

3 討論

早期篩查和診斷是科學、合理地防控慢阻肺的重要手段，目前我國尚未建立便捷的慢阻肺篩查防治流程[10]。本文通過兩種不同流程分組發現，自檢組較醫檢組的平均年齡低，尤其40～49歲人群，比較容易接受互聯網技術，理解能力較強，使用問卷星等軟件進行自評，可以更快協助基層醫療機構早期發現高危人群。而對于年齡超過70歲的人群，普遍依賴醫療機構診查，因此加強門診篩查、居住地義診或社區宣傳，對于這類人群來說是合適的。40歲以上人群的年齡段范圍差異大，可針對不同人群進行多種篩查方式并存。

本研究發現，醫檢組的靈敏度67.1%高于自檢組36.2%，差異有統計學意義，且高于文獻[11]的60.6%。由于實施COPD-SQ問卷篩查的同時，醫生使用了專業知識篩查判斷，因此發現肺功能異常的比例增高，這是與自檢組不同之處，提示患者自評前需充分理解問卷內容，才能更準確反映實際癥狀。筆者也發現，醫檢組的特異度64.5%低于自檢組93.8%。兩組介乎于ZHOU等[8]研究顯示的85.2%。本文選用的量表是基于癥狀評分，可能由于醫檢組的患者來源于門診就醫人群，有癥狀或其他原因就醫，而自檢組是居家患者，基本屬于無癥狀或穩定期，兩組對于癥狀的理解不同，導致量表出現的分值有差異。雖然本文有10.58%的人量表初篩被定為高危人群，但經肺功能檢查后最終肺功能正常，但基于COPD早篩、普篩原則，且肺功能是一項無創的適宜檢查，因此，筆者認為COPD-SQ仍有較高的篩查價值。

本文兩組≥16分的人群中，肺功能類型“阻塞(含混合)”均占最多，兩組的COPD檢出率無差異，提示患者自評與門診就診的問卷篩查效果相當。小氣道功能障礙是氣道阻塞的早期表現，小氣道數量多，總橫截面積大，對氣流的阻力僅占總阻力的20%以下，早期病變時臨床上可無癥狀和體征，通氣功能改變也不顯著。因此，早篩需要關注小氣道功能障礙。筆者發現，自檢組＜16分中，26.98%的人存在小氣道通氣障礙，提示即使問卷評分非高危人群，建議定期肺功能檢測，及時進行生活習慣干預和指導，有利于阻止其向COPD發生演變。自檢組和醫檢組小氣道通氣障礙檢出率分別為31.75%和19.23%，這部分患者應作為追蹤隨訪對象。

本文仍有不足之處，納入研究人群數欠大量，自檢組和醫檢組40歲以上COPD檢出率分別是1.59%和9.62%，仍然偏低。有報道[12-13]，超過70%的COPD患者屬于早期患者(GOLD 1～2期)，癥狀輕，或沒有出現明顯呼吸系統癥狀，因而絕大部分早期患者未主動尋求醫療幫助，直到出現氣促、呼吸困難等明顯癥狀時才去就醫，但此時肺功能往往已明顯受損，錯過了最佳治療時間。因此，“主動發現病例”作為策略，積極在基層推廣慢阻肺早篩問卷和肺量計檢測，通過患者自評＋門診就診篩查等途徑，擴大人群范圍，增加COPD檢出率。早發現，早干預，對患者減輕癥狀，改善生活質量和勞動能力，降低醫療花費，對患者及其家庭、社會都具有重大意義。