重度卵巢過度刺激綜合征合并胸腔積液27例臨床分析

朱琳玲 章昉 李鼎恒 徐君碧 楊心運

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS）是輔助生殖技術中患者接受卵巢刺激促排卵后出現的特有并發癥，以卵巢多囊性增大、血管內液體進入第三間隙形成胸腹水為主要病理生理特點。研究表明，OHSS在體外受精-胚胎移植周期中的發生率為1%～10%[1]，而重度OHSS發生率為0.5%～4.0%[2]。重度OHSS合并大量胸水往往導致患者出現明顯的呼吸道癥狀，臨床上容易誤診，若未及早識別并給予正確的診治，可能危害患者的生命健康。本文對27例重度OHSS合并胸腔積液患者的臨床資料進行分析，以期提高臨床醫生對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 病例來源 2010年1月至2019年7月浙江大學醫學院附屬婦產科醫院、浙江大學醫學院附屬第四醫院收治重度OHSS合并胸腔積液患者27例（前者26例，后者1例）。排除既往有器質性心肺疾病或先天性心肺疾病、結核病史、惡性腫瘤病史的患者。本研究經浙江大學醫學院附屬婦產科醫院和浙江大學醫學院附屬第四醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 臨床特點 27例患者年齡23～38[29（27，32）]歲；BMI為（22.1±2.7）kg/m2；臨床癥狀有惡心、腹脹、少尿、刺激性咳嗽、胸悶氣急、呼吸困難等；早發型OHSS 11例，晚發型 OHSS 16例；獲卵數（15.9±6.0）個；治療前紅細胞壓積 47.5%（45.1%，50.7%），WBC（17.8±6.5）×109/L，肝功能異常13例。入院檢查發現27例患者均出現雙側卵巢多囊性增大，大小8～13 cm不等；同時合并不同程度的腹腔積液，有的僅盆腔少許積液，有的腹壁緊張透亮，超聲下見腸管漂浮于腹水中；在超聲下胸腔積液深度1～17.7 cm不等，其中24例（88.9%）為雙側胸腔積液，3例（11.1%）為單側胸腔積液（均為右側胸腔積液），嚴重者表現為肺不張。

1.3 治療及預后 患者入院后均予吸氧、低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉靜脈擴容、低分子肝素預防血栓治療，適當使用鈣劑、溴隱亭，根據實驗室檢查結果給予護肝、糾正電解質紊亂等對癥支持治療。經過上述治療后，11例患者臨床癥狀緩解，胸水自行消退；13例因腹脹難忍行腹腔穿刺放液后腹脹癥狀均明顯緩解，其中11例胸腔積液隨之逐步消退，2例因持續胸悶氣促而行胸腔穿刺引流；3例因持續存在的胸悶、呼吸困難而行胸腔穿刺引流。5例胸腔穿刺引流患者臨床資料及妊娠結局見表1。隨訪16例晚發型OHSS患者妊娠結局：異位妊娠1例，單胎妊娠12例，雙胎妊娠3例；除1例中孕期胎膜早破難免流產，其余均活產。

表1 5例胸腔穿刺引流患者臨床資料及妊娠結局

2 討論

OHSS合并胸腔積液為嚴重的輔助生育并發癥，嚴重者可造成腎衰竭、呼吸窘迫，甚至死亡。OHSS的高危因素有低齡、多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）、抗苗勒氏管激素水平高（＞3.36 μg/L）、基礎竇卵泡計數多（＞14枚）、既往OHSS病史、低BMI；繼發因素有促排過程中使用大劑量的外源性促性腺激素、高雌激素水平、獲卵數多、應用人絨毛膜促性腺激素黃體支持、早期妊娠等[3-4]。本研究27例患者發生OHSS的原因包括取卵數多、PCOS等，多數反復胸腔積液留置閉式引流患者為PCOS患者。

對于OHSS合并胸腹腔積液的患者，由于腹腔積液上抬膈肌、胸腔積液易引起心肺功能障礙，如患者以腹脹為主要表現，首先考慮施行腹腔穿刺引流。對于OHSS患者，腹腔積液穿刺放液可持續、緩慢進行，直至患者癥狀明顯緩解[5]。原則上，單次腹腔放液量根據患者癥狀緩解的情況而定，在患者生命體征平穩前提下可單次超過3 000 ml以上。本研究雖有單次腹腔穿刺緩慢放液最多7 000 ml的經驗，但仍需在腹水引流時密切關注患者不適主訴及生命體征，如有異常需及時中止放液，盡早給予對癥處理。留置腹腔引流管也是不錯的選擇，可以減少重度OHSS反復穿刺放液次數。適時腹水引流后腹內壓力降低，腹脹癥狀明顯改善，同時對腎血管的壓迫減少，腎血流灌注增加，腎功能得以改善，胸腔積液往往逐漸自行消退。部分OHSS合并胸腔積液患者可無明顯呼吸道癥狀，擴容、補液、利尿等對癥治療后血液濃縮狀態改善，胸水可自行消失。如胸腔積液造成呼吸道壓迫癥狀，引起呼吸困難需及時施行胸腔穿刺引流。部分OHSS患者甚至可無典型腹水，僅表現為單側胸腔積液。有文獻報道OHSS孤立性單側胸腔積液絕大多數累及右肺，可能與胸導管的壓力梯度差引起腹腔積液通過橫隔膜進入右側胸膜腔有關[2]。Rinaldi等[6]報道重度OHSS合并胸腹水患者留置胸腔引流管后腹腔積液消失，間接驗證了這個理論。這類以孤立性胸腔積液為表現的患者在臨床工作中應注意鑒別，本組患者中有1例因胸悶氣急于當地醫院就診，影像學檢查示右側大量胸腔積液，肺不張，且WBC升高，誤診為肺炎，當地醫院予抗感染治療。因此，臨床上應充分了解病史，注意與感染所致的血象變化進行鑒別。對于大量胸腔積液且存在呼吸道癥狀者，尤其出現肺不張時，應及時給予胸腔穿刺放液。該患者胸腔穿刺置管引流后2 d，肺葉即基本復張，胸水明顯消退。胸腔穿刺放液也應嚴格控制速度，放液需緩慢，尤其需注意單次放液量首次不超過700 ml，以后每次放液不超過1 000 ml[7]，同時嚴密監測生命體征，警惕胸膜反應、氣胸、復張后肺水腫，甚至急性循環衰竭等并發癥。留置閉式引流瓶為優選方案，可以減少復發性胸水的穿刺次數和感染風險，但應注意引流管的無菌護理。

重度OHSS患者因為卵巢增大明顯，腹部不適是較為常見的主訴；部分晚發型OHSS合并妊娠劇烈嘔吐，應關注電解質平衡，加強營養的攝入。另外也要警惕其他并發癥，如出現腹部疼痛時需排除異位妊娠和卵巢扭轉。本組1例患者孕10周發生卵巢扭轉而入院保守治療；1例發生異位妊娠而行腹腔鏡下患側輸卵管切除。因此，定期B超檢查十分重要。

綜上所述，胸腔積液是重度OHSS常見的臨床表現，尤其是孤立性胸腔積液應注意鑒別診斷，減少誤診。目前對于重度OHSS合并胸腔積液患者的治療原則是擴容、預防血栓、保護肝腎功能、增加尿量、適時腹腔或胸腔引流。對于晚發型OHSS，應做好妊娠監護和保胎支持，積極處理妊娠期并發癥。