Wiltse肌間隙入路手術在無需減壓及植骨融合的胸腰椎骨折患者中的應用

郭亮兵，潘玉林，郭小偉，李寶田，張猛

(鄭州市骨科醫院 脊柱骨科Ⅱ，河南 鄭州 450052)

胸腰椎骨折是臨床較為常見的脊柱骨折類型，大都由高空墜落、交通事故及重物砸傷等因素造成。脊柱胸腰椎段是由相對固定的胸椎與活動度較大的腰椎組成，屬于人體最大的負荷關節，若發生骨折，極易導致胸腰椎功能受限，需要經后路椎弓根螺釘內固定外科手術干預。有臨床研究表明，經傷椎六枚椎弓根螺釘固定方式治療胸腰椎骨折較傳統跨傷椎四枚椎弓根螺釘固定方式能更好矯正傷椎高度，維持矯正效果[1]。但傳統手術入路主要是以后正中入路沿棘突剝離椎旁肌從而暴露關節突，術中需大范圍剝離椎旁肌，對無需減壓無需植骨融合的胸腰椎骨折患者而言，創傷大，出血多，損傷肌肉，且術后并發癥較多，影響術后康復。近年來，Wiltse肌間隙入路方式廣泛應用于傷椎置釘技術短節段固定治療胸腰椎骨折手術中，具有創傷小、安全性高等特點，得到臨床脊柱外科醫生的高度關注。本研究選取68例接受椎弓根螺釘內固定手術而無需減壓及植骨融合胸腰椎骨折的患者，旨在分析Wiltse肌間隙入路的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年4月鄭州市骨科醫院脊柱骨科Ⅱ收治的68例接受椎弓根螺釘內固定手術而無需減壓及植骨融合的單節段胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據手術入路方式分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組接受Wiltse肌間隙入路傷椎置釘技術短節段固定治療；男23例，女11例；年齡19～63歲，平均(35.45±5.66)歲；跌倒摔傷6例，車禍傷8例，重物砸傷6例，高處墜落傷14例；胸椎骨折18例，腰椎骨折16例，傷椎T103例，T115例，T129例，L110例，L26例；受傷后手術等待時間(1.83±0.65)d。對照組接受傳統后正中入路傷椎置釘技術短節段固定治療；男21例，女13例；年齡20～64歲，平均(36.22±9.15)歲；跌倒摔傷5例，車禍傷7例，重物砸傷9例，高處墜落傷13例；胸椎骨折21例，腰椎骨折13例，傷椎T105例，T116例，T1211例，L17例，L26例；受傷后手術等待時間(1.92±0.55)d。兩組患者的一般資料如性別、年齡、受傷后手術等待時間、損傷的胸腰椎節段等比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經鄭州市骨科醫院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 選取標準

1.2.1納入標準 (1)胸腰椎單節段骨折；(2)胸腰椎骨折無神經損傷、無后縱韌帶復合體損傷；(3)胸腰椎骨折術中單純椎弓根螺釘六釘固定，無需椎管減壓及植骨融合。

1.2.2排除標準 (1)胸腰椎病理性骨折；(2)多發胸腰椎骨折；(3)伴有椎體骨折脫位、不穩定型爆裂性骨折，術中需減壓和(或)植骨融合；(4)>2周陳舊性骨折；(5)胸腰椎骨折術中單純椎弓根螺釘四釘固定。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受傳統后正中入路傷椎置釘技術短節段固定治療。患者俯臥全麻，通過C臂X線機輔助確定傷椎，以傷椎為中心，做一長8～10 cm的縱切口，并逐步切開皮膚及皮下組織。在棘突兩側的骨膜下對椎旁肌進行電刀剝離，牽開兩側椎旁肌，充分暴露椎板、小關節突及橫突后側，顯露傷椎上下椎體關節突；正側位透視，根據透視結果調整植釘方向，植入椎弓根螺釘，傷椎上下相鄰節段椎弓根植入單向螺釘，傷椎植入萬向螺釘，適當彎棒并放入釘尾，擰緊螺帽過程中對脊柱后凸畸形進行逐步矯正，傷椎與近端椎體間適當撐開固定。透視確認傷椎高度恢復滿意后，左右側各放置引流管一根，關閉切口并包扎。

1.3.2觀察組 接受Wiltse肌間隙入路經傷椎置釘技術短節段固定治療。患者俯臥全麻，通過C臂X線機輔助確定傷椎，并以傷椎為中心，做一長8～10 cm的縱切口，逐步切開皮膚及皮下組織。游離皮下，于棘突旁2～3 cm縱行切開深筋膜、肌筋膜，手指觸摸關節突位置，找準Wiltse肌間隙并分離；或沿棘突切開深筋膜，于深筋膜和肌筋膜之間分離，并于棘突旁2～3 cm縱行切開肌筋膜，找準Wiltse肌間隙分離之，顯露關節突外緣及橫突根部；正側位透視，根據透視結果調整置釘方向，植入椎弓根螺釘，傷椎上下相鄰節段椎弓根植入單向螺釘，傷椎植入萬向螺釘，適當彎棒并放入釘尾，擰緊螺帽過程中對脊柱后凸畸形進行逐步矯正，傷椎與近端椎體間適當撐開固定。透視確認傷椎高度恢復滿意后，不放置引流管，逐層關閉切口并包扎。兩組術后均接受常規抗感染治療。所有患者在有效止痛措施下，術后第2天佩戴腰圍下床活動。術后1、6個月各隨訪1次。

1.4 觀察指標兩組術中失血量、手術時間、術后引流量；兩組術前及術后1個月的視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)；兩組術前及術后6個月傷椎前緣高度和后凸Cobb指數。

2 結果

2.1 手術相關指標及VAS評分觀察組患者手術時間短于對照組，術中失血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后無需放置引流，對照組術后引流(105.3±22.9)mL。術前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1個月，兩組VAS評分均較術前降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表2 手術前后兩組患者VAS評分比較分)

2.2 傷椎體前緣高度和后凸Cobb指數術前兩組患者間傷椎前緣相對高度及后凸Cobb指數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月，兩組傷椎前緣高度較術前升高，后凸Cobb指數較術前下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 手術前后兩組傷椎前緣高度和Cobb指數比較

3 討論

對于嚴重的脊柱胸腰椎骨折，目前臨床上主要采取經后路椎弓根螺釘內固定的手術方法治療，以恢復脊柱序列及穩定性。自從1968年Wiltse等[2]首次采用經多裂肌和最長肌間隙入路治療腰椎骨折以來，此種治療方法越來越廣泛地應用于脊柱臨床，并取得良好的臨床效果[3]，創傷較之傳統的后正中入路減輕[4-5]，是近年來日漸興起的微創術式。

在維持胸腰椎運動功能和椎體的穩定性方面，椎旁肌起著非常重要的作用。臨床解剖發現，椎旁肌間隙通常是由比較疏松的結締組織和脂肪組織充填，未發現有血管和神經分布。而Wiltse肌間隙入路將在后正中切口探及的多裂肌與最長肌之間的自然間隙鈍性分離、牽開后，可直接暴露椎弓根螺釘進釘點，并在直視下植入椎弓根螺釘，免除了術中操作對胸腰背部固有結構的破壞。因不需要對椎旁肌進行廣泛剝離，術中可有效保護椎旁肌，符合微創治療理念，節省了手術操作時間，也減少了患者術后疼痛的發生，并降低術后相關并發癥的發生風險，對患者早期下床活動有諸多益處[6-7]。傳統的后正中入路對椎旁肌剝離較為廣泛，需剝離到關節突的外側，創面范圍較大，需時較長，不僅增加術中出血量，也增加了肌無力、肌損傷等并發癥，常造成患者術后長時間腰背痛，極易影響術后骨折愈合，進而影響患者早期康復鍛煉，延長恢復期病程。本研究通過比較術中出血量、VAS評分發現，經Wiltse肌間隙入路組的治療效果優于對照組，差異有統計學意義。本研究發現，觀察組手術時間短于對照組，差異有統計學意義，考慮原因可能是，從椎弓根置釘需要剝離椎旁肌向兩側牽拉，增加了手術難度，而經Wiltse肌間隙入路置釘位置暴露相對清楚，不需很大力氣去牽拉肌肉，因此在一定程度上縮短了手術時間。

關于Wiltse肌間隙入路有兩種顯露方法[8]。一是沿棘突切開深筋膜，然后于深筋膜和肌筋膜之間進行分離，最后于棘突旁3～5 cm縱行切開肌筋膜。因深筋膜與肌筋膜之間連接較疏松，運用此方法可輕松鈍性分離，最后也可像傳統手術一樣直接將兩側深筋膜對合縫合，操作容易。此法不足之處是切斷了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附著部，可能會影響脊柱的穩定性，因該附著部是許多肌肉和筋膜的起止點[9]，對維持脊柱穩定起著非常重要的作用。二是作皮下游離，先于棘突旁3～5 cm縱行切開深筋膜、肌筋膜，再鈍性分離肌肉間隙。此法無須對堅韌的深筋膜進行強力牽拉，保留了胸腰筋膜和豎脊肌總腱膜在棘上韌帶處的附著部。不足之處是皮下組織與深筋膜連接比較緊密，游離過程中需頻繁使用電刀，可能會影響脂肪較厚患者的切口愈合。對于嚴重的胸腰椎骨折患者來說，只有進行良好的內固定才能恢復脊柱的穩定性以及減少后期并發癥的發生。無論是經Wiltse肌間隙入路還是經傳統的后正中入路，患者術后椎體高度恢復及后凸角度的矯正是評價手術效果的重要指標。本研究發現，術后6個月兩組傷椎前緣相對高度均較術前升高，后凸Cobb指數較術前下降，說明經Wiltse肌間隙入路可以達到與傳統的后正中入路相同的手術效果。

綜上所述，相對于傳統的后正中入路方式，經Wiltse肌間隙入路內固定方式治療無需減壓及植骨融合的胸腰椎骨折效果較好，可縮短手術時間，減少術中出血量，減少患者術中損傷及術后疼痛，加快術后恢復，具有較好的臨床效果，值得推廣應用。