紅細胞分布寬度與血小板計數比值對膿毒癥急性腎損傷患者預后的預測價值

趙春玲，尤丕聰

(天津市天津醫院 內科重癥監護室，天津 300210)

膿毒癥是機體炎癥反應失調導致的威脅生命的多器官功能障礙[1]，是重癥監護室常見的一種危重癥，具有較高的發病率及病死率，而急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是其嚴重并發癥之一，有研究表明膿毒癥并發AKI可導致患者病死率高達50%～70%[2]。因此在臨床工作中需要不斷的探索尋找便捷、有效的指標以便及時、準確地評估膿毒癥AKI患者的病情嚴重程度及預后。近年來，一種基于臨床常用實驗室參數建立的新型危險預測方法即紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)與血小板計數(platelet，PLT)的比值(RDW-to- PLT，RPR)，在預測嚴重燒傷、重癥胰腺炎、缺血性腦卒中及小兒膿毒癥患者預后中的作用相繼被證實[3-6]。目前尚無關于RPR對膿毒癥AKI患者預后價值的相關研究，因此本研究旨在探討RPR對膿毒癥AKI患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2019年1月至2021年4月入住天津市天津醫院重癥監護室的89例膿毒癥合并AKI患者的臨床資料。膿毒癥的診斷標準依據2016年美國重癥醫學會與歐洲重癥醫學會在第45屆危重病醫學會上聯合發布的膿毒癥3.0定義及診斷標準[7]。AKI診斷標準參照2012年改善全球腎病預后組織制定的急性腎損傷診斷標準[8]：48 h內血清肌酐增加≥26.5 μmol·L-1或>50%，或者尿量<0.5 mL·kg-1·h-1持續6 h以上。排除標準：(1)年齡≤18歲；(2)腫瘤終末期；(3)慢性腎功能不全或長期透析；(4)合并血液系統疾病；(5)中途放棄治療或自動出院。

1.2 研究方法回顧性分析所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、基礎疾病及確診后48 h內的血常規、血氣分析及相關生化指標的最差值。根據患者28 d生存情況將患者分為存活組和死亡組，比較兩組臨床資料、白細胞計數(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、RDW、PLT、氧合指數[氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)與吸氧濃度(fraction of inspired oxygen，FiO2)的比值(PO2/FiO2)]、乳酸(lactic acid，Lac)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ系統(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHEⅡ)評分以及是否接受腎臟替代治療，并計算RPR，即RDW與PLT的比值。

2 結果

2.1 臨床資料根據患者28 d生存情況，將89例患者分為存活組(31例)和死亡組(58例)。兩組患者性別、高血壓、糖尿病、冠心病、WBC、Hb、PCT、Cr、是否接受腎臟替代治療比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者年齡、RDW、PLT、RPR、PO2/FiO2、Lac、ALB、APACHEⅡ評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。死亡組年齡、RDW、RPR、LAC及APACHEⅡ評分均高于存活組(P<0.05)，PLT、PO2/FiO2、ALB則低于存活組(P<0.05)。見表1。

表1 存活組及死亡組臨床資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析選取兩組比較差異有統計學意義的指標，采用多因素logistic回歸分析結果顯示，高RPR、低PLT、高APACHEⅡ評分為影響膿毒癥AKI患者預后的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響膿毒癥AKI患者預后相關因素的logistic回歸分析

2.3 各危險因素對膿毒癥AKI患者預后的預測價值采用ROC曲線對各獨立危險因素進行分析，通過計算約登指數獲取各因素最佳截斷值。RPR的曲線下面積(area under curve,AUC)高于APACHEⅡ評分，靈敏度高于APACHEⅡ評分，而特異性低于APACHEⅡ評分。PLT的AUC<0.5。見表3。

表3 RPR及APACHEⅡ評分對膿毒癥AKI患者 預后的預測價值

2.4 高RPR組和低RPR組病死率高RPR組(RPR≥8.75)51例，死亡44例，存活7例，28 d病死率86.27%；低RPR組(RPR<8.75)38例，死亡14例，存活24例，28 d病死率36.84%。兩組病死率比較，差異有統計學意義(χ2=23.441，P<0.001)。

3 討論

膿毒癥是由感染、嚴重創傷、燒傷等多種因素引起的全身炎癥反應綜合征，膿毒癥AKI是嚴重膿毒癥類型之一。目前研究報道的膿毒癥AKI發病率在31.5%～44.9%[9-10]，盡管近年來危重癥治療手段已取得了一定進步，但膿毒癥AKI的病死率仍居高不下，本研究中膿毒癥AKI患者的病死率為65.17%，和國內外報道一致。因此膿毒癥AKI患者早期預測指標成為近年研究的熱點之一。

膿毒癥AKI的發生往往伴隨腎組織低灌注，腎小管周圍毛細血管微循環障礙以及大量炎癥因子釋放[11]，不僅導致骨髓造血功能及體內鐵代謝異常，且會改變紅細胞的變形能力及循環半衰期，最終導致RDW增加。有研究表明，RDW水平與膿毒癥AKI患者存活率呈負相關，可用于預測膿毒癥AKI患者的預后[12]。而PLT參與機體炎癥反應和凝血的多個環節，其數量變化可提示炎癥反應和病情嚴重程度。膿毒癥患者機體免疫系統被激活，導致大量炎癥因子釋放，繼而出現過度的炎癥反應，使血小板持續活化、釋放、聚集、黏附，導致全身微循環血栓形成，播散性血管內凝血，消耗了大量血小板，加上炎癥反應導致血小板生成被破壞，膿毒癥患者往往存在不同程度的PLT降低[13]。有研究表明20%～50%的膿毒癥患者合并血小板減少，其中10%～20%患者出現重度血小板減少(外周PLT<50×109L-1)[14]。本研究中死亡組及存活組PLT比較，差異有統計學意義，且低PLT為膿毒癥AKI患者預后的獨立危險因素，但PLT的AUC<0.5，因此對膿毒癥AKI患者預后的預測應用價值不大。

RPR是由RDW組合PLT兩項指標變化所得的一項參數，近年來RPR被認為是反映炎癥反應嚴重程度的新指標，已證實可作為多種疾病預后的預測因子。RPR可及時反應膿毒癥AKI患者RDW及PLT兩項指標的動態變化，因此具有比RDW及PLT更高的靈敏度及預測價值。本研究通過回顧性分析膿毒癥AKI確診后首個48 h內各項指標最差值，從而對患者進行評估，結果顯示高RPR、低PLT、高APACHEⅡ評分為膿毒癥AKI患者預后的獨立危險因素。RPR值對膿毒癥AKI預后預測價值ROC曲線下面積為0.830，最佳截斷值為8.75，靈敏度75.86%，特異度77.42%。高RPR組28 d生存率低于低RPR組，因此提示RPR值與膿毒癥AKI的預后密切相關，對膿毒癥AKI患者不良預后的預測具有重要的臨床意義。

綜上所述，RPR作為膿毒癥AKI患者預后的獨立危險因素，在評估膿毒癥AKI患者預后中具有良好的臨床價值，適于在臨床中推廣使用。但本研究具有一定局限性，本研究為單中心研究，樣本量相對較小，且可能存在一定選擇性偏倚，導致結果存在一定偏差。因此RPR對膿毒癥AKI患者不良預后的預測價值還需要多中心、大樣本研究進一步確定。