胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效的危險因素

鄭蕾蕾

(柘城中醫院 外科，河南 商丘 476200)

胃穿孔為胃潰瘍的嚴重并發癥之一，多因暴飲暴食誘發，起病急驟，進展快，可引起劇烈腹痛，嚴重可導致患者休克，危及生命安全。目前臨床常采用胃大部切除術與穿孔修補術治療胃穿孔患者，其中胃大部切除術雖能一次性徹底切除病灶，降低術后復發風險，但創傷較大，且并發癥多，術后康復周期長，應用受限。腹腔鏡修補術治療胃穿孔可全面、清晰探查腹腔，準確掌握潰瘍、穿孔大小，利于提高手術的準確性與安全性，且對胃腸道刺激小，利于患者術后康復[1-2]。近年研究指出，部分胃穿孔患者經腹腔鏡修補術治療后仍會再次穿孔，增加患者二次手術風險，影響預后[3]。因此，探尋胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效的危險因素至關重要，對臨床個體化治療方案的制定具有重要意義。目前，有關胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效的危險因素的研究較少。鑒于此，本研究旨在分析胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年1月在柘城中醫院接受腹腔鏡修補術治療后無效的30例胃穿孔患者臨床資料進行回顧性分析，納入無效組；另采集醫院同期完成腹腔鏡修補術治療后有效的30例胃穿孔患者臨床資料，納入有效組。(1)納入標準：①基礎疾病為胃潰瘍，胃潰瘍符合《消化性潰瘍診斷與治療規范(2016，西安)》[4]中相關標準，且經內鏡檢查確診；②胃穿孔符合《外科學》(第8版)[5]中相關標準，且經體格檢查、影像學檢查等確診；③在柘城中醫院完成腹腔鏡修補術治療，且術后獲得1 a隨訪；④臨床資料完整。(2)排除標準：①合并胃癌；②合并腸炎；③既往有腹部手術史；④合并心、肝腎功能嚴重不全；⑤合并先天性心臟病；⑥合并腸道梗阻；⑦隨訪期間病死。

1.2 研究方法

1.2.1治療效果評估標準 查閱所有患者病例資料，資料中所有患者術后均獲得1 a隨訪，依據《外科學》(第8版)[5]標準判定療效，根據Visick標準分為4級：Ⅰ級為術后恢復良好，無明顯癥狀；Ⅱ級為偶有腹部不適或腹瀉等消化道癥狀，通過飲食調整可改善，不影響日常生活；Ⅲ級為有輕到中度傾倒綜合征或反流性胃炎癥狀，需藥物治療，但可堅持工作，能正常生活；Ⅳ級為有明顯并發癥或潰瘍復發，無法正常工作和生活。在查閱資料過程中，將評估為Ⅰ/Ⅱ級患者納入有效組，Ⅲ/Ⅳ級患者納入無效組。

1.2.2收集一般資料 查閱患者病例資料，收集一般資料情況，主要包括性別(男/女)、年齡、體質量指數(body mass index，BMI)、胃潰瘍病程、穿孔至手術時間、穿孔直徑、合并彌漫性腹膜炎(是/否，均經腹腔穿刺檢查確診)、穿孔部位(胃小彎/胃竇部，經胃鏡檢查判定)、麻醉方式(插管全麻/硬膜外麻醉)、手術時間(>1 h/≤1 h)、術后胃腸減壓時間(>48 h/≤48 h)、術后早期營養支持方式(腸外營養/腸內營養)等。

2 結果

2.1 一般資料無效組穿孔直徑、合并彌漫性腹膜炎、術后早期營養支持方式情況與有效組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；組間其他一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 無效組、有效組患者一般資料比較

2.2 胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效危險因素的logistic回歸分析將2.1中差異有統計學意義的分類變量及連續變量納入作為自變量并賦值，自變量賦值與說明見表2。將胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療效果作為因變量(“1”=無效，“0”=有效)，經單因素logistic回歸分析后建立多因素logistic回歸模型，結果顯示，穿孔直徑大、合并彌漫性腹膜炎、術后早期腸外營養支持均是胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值與說明

表3 胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效危險因素的 logistic回歸分析

3 討論

腹腔鏡修補術具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等特點，臨床廣泛應用于胃穿孔的治療中[6]。但仍有部分胃穿孔患者接受腹腔鏡修補術治療后效果不佳，術后可能再次發生穿孔，增加不良預后風險。因此，早期明確胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效的危險因素至關重要，可為個體化治療方案的制定提供參考。

本研究對比腹腔鏡修補術后治療無效與有效的胃穿孔患者一般資料發現，無效組穿孔直徑、合并彌漫性腹膜炎、術后早期營養支持方式情況與有效組比較，差異有統計學意義。進一步經logistic回歸分析結果顯示，穿孔直徑大、合并彌漫性腹膜炎、術后早期腸外營養支持均可能是胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效的危險因素。可能的原因為以下幾個方面。(1)穿孔直徑：穿孔直徑決定腹腔鏡修補術時的縫合方式，創口較小時，采用全層縫合1～2針；對于創口較大者，則需填塞大網膜后縫合3～4針，縫線對潰瘍面邊緣組織的切割風險越大，導致術后復發風險增加，降低治療效果[7-8]。對此建議，臨床應在術前充分評估胃穿孔患者穿孔面積，對于穿孔面積較大的患者謹慎選擇術式，盡可能以徹底切除為主，雖愈合時間較長，但術后復發風險低，可降低手術治療無效風險，改善患者預后。(2)合并彌漫性腹膜炎：合并彌漫性腹膜炎的胃穿孔患者腹腔內細菌大量繁殖，毒素被人體吸收，可引起全身性炎癥反應[9]；雖然臨床針對合并彌漫性腹膜炎患者在腹腔鏡修補術時會花費更多時間沖洗腹腔，但炎癥反應并不會快速消失，術后胃壁組織仍伴隨一定程度水腫，導致手術瘢痕組織發生脆性變化，術后易再次穿孔，增加治療無效風險[10]。對此建議，在腹腔鏡修補術后應給予合并腹膜炎患者規范化的抗炎治療，或持續進行抗潰瘍治療，以減輕機體炎癥反應，改善胃壁組織水腫，降低復發風險。(3)術后早期腸外營養支持：胃穿孔患者腹腔鏡修補術后需給予一定的營養支持，目前，臨床以深靜脈插管腸外營養支持治療較為常見，能夠為患者提供充足的能量，調節免疫系統，減輕氧化應激，促進胃腸功能盡快恢復。但相關研究報道，對急腹癥患者采用腸外營養對消化道腺體的分泌有抑制作用，不符合生理需要，易產生各種合并癥，影響胃壁組織修復，增加腹腔鏡修補術治療無效風險[11]。對此，建議應在胃穿孔患者腹腔鏡修補術后合理選擇營養支持方式。葛華等[12]研究顯示，相較于腸外營養，老年上消化道穿孔術后早期采取腸內營養干預能夠較好改善營養狀況和免疫功能，加速術后腸道功能恢復。因此，在胃穿孔患者腹腔鏡修補術后實施腸內營養支持，可能對提高手術療效具有積極意義。

綜上所述，胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效可能受穿孔直徑大、合并彌漫性腹膜炎、術后早期腸外營養支持等危險因素的影響，臨床應重點關注上述因素，并實施針對性干預措施，可能對降低胃穿孔患者腹腔鏡修補術治療無效風險具有積極意義。