張錫純運用乳香、沒藥經驗

余 瑋， 李 苗， 張聰偉

(1.陜西中醫藥大學第二附屬醫院，陜西 咸陽 712000； 2.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000)

近代中西匯通醫家張錫純注重實踐，用藥精湛，并結合臨證經驗，畢其一生所得著成《醫學衷中參西錄》[1]。該書載方近200余首，所論方劑配伍靈活，遣方精當，療效顯著，其中與乳香、沒藥相關方藥多達22首，生用者21首，注明制用者1首，廣泛涉及內、外、婦、兒、婦等及寒、熱、虛、實諸證[2]，可謂其醫道嫻熟，經驗頗豐，值得臨床認真研讀和借鑒。現將張錫純應用乳香、沒藥使用經驗作一進步的總結，旨在進一步深入挖掘中藥配伍，以便擴大其臨床適用范圍。

1 乳香、沒藥藥對特點

乳香味辛、苦、性溫，具有活血定痛、消腫生肌的功效。沒藥與乳香的功效主治相似，常相須使用。張錫純認為乳香味淡氣香味竄，善于透竅理氣；沒藥味辛、微酸，氣味淡薄，擅長于化瘀理血，兩者性皆微溫，并用則可達到宣通臟腑、流通經絡的功效，故凡是脅腹、心胃、關節、肢體諸痛皆可治。又善治女子行經腹痛，產后瘀血做疼，月事不時以下。而其活血通氣之力，又善治風寒濕痹，周身麻木，四肢不遂及一切瘡瘍腫痛，或其瘡硬不疼。外用為粉以敷瘡瘍，則能解毒消腫、生肌止疼。

2 運用乳香、沒藥之用法用量精要

2.1 用法

張錫純謂乳香、沒藥兩藥皆最宜生用，若炒用則其流通之力立減。至用于丸散中者，生軋作粗渣入于鍋中，隔紙烘至半熔狀態后冷軋之即成細末，此為乳香、沒藥去油之法。總覽張錫純對乳香沒藥之用，配伍比例多以1∶1為主。現代藥理實驗研究發現，乳香、沒藥以1∶1比例配伍，藥理作用可呈現為協同增效。特別是在抗凝血酶活性、抑制血小板聚集方面增效明顯。由此可知，臨床將兩藥按比例配伍使用是十分合理的[3，4]。

2.2 用量

縱觀張錫純運用乳香、沒藥的方劑中，用量以三錢、四錢者最為多見，其用量最多者可達到一兩，最少為錢半(如表1)。

表1 《醫學衷中參西錄》運用乳香、沒藥用量統計

3 張錫純運用乳香、沒藥精要

3.1 調臟腑之氣血

張錫純認為，乳香、沒藥不僅可以流通經絡之氣血，但凡臟腑中存有氣血凝滯兩藥皆能治之。如心病方中治心虛怔忡的定心湯，方中以龍眼肉補心血，酸棗仁、柏子仁補心氣，龍骨、牡蠣安魂定魄。但心主血，心氣能推動血液運行，且心體本具有舒縮之功，心房一啟一閉，若單純給予補斂之藥，恐妨礙其啟閉、收之運動，故而輔以流通氣血之乳香、沒藥以調和。治療小便頻數、淋漓澀痛之氣淋證時，恐其虛熱與濕熱互結于太陽之腑，滯其升降流通之機，故以宣通之品乳香、沒藥輔之。治療宗氣不足、胸中大氣下陷兼具氣分郁結、經絡瘀滯者，投以生黃芪、知母、當歸、桂枝、乳香、沒藥等組成的理郁升陷湯。治療心腹脅下焮疼，劉河間有金鈴子散，即川楝子和延胡索相伍，但張錫純認為其病因由于熱者甚效。間有不效者，蓋金鈴子散配以延胡索，即使其可以行氣分郁滯，但其無化氣之功。所謂之化氣者，乃使氣郁結者被化于無形之中，諸藥中非乳香、沒藥不能也。張錫純言其兩藥又善治女子行經腹疼，月事不時以下。如活絡效靈丹，諸藥品善入血分，通經絡,對氣血凝滯、婦女瘀血腹痛及一切經絡臟腑積聚諸疼皆可運用。對于婦女陰挺、肝氣虛弱、郁結不舒者，投以升肝舒郁湯，方中采用黃芪、柴胡、川芎補肝即以疏肝，肝氣之陷者可升，借知母涼潤之性以解黃芪之熱，當歸與乳香、沒藥同用以養肝調肝,從而使肝氣之郁可化則陰挺愈。

3.2 調經絡之氣血

張錫純認為乳香、沒藥善入血分、通經絡，兩藥并用可治療風寒濕痹、周身麻木以及四肢不遂。如活絡祛寒湯，該方中采用生黃芪、桂枝、丹參、當歸、乳香、沒藥以及白芍治療經絡受寒、四肢發搐。張錫純認為此方所主之證是其經絡有寒，非臟腑有寒，經絡并行于肌肉之中，因而以黃芪為君藥，以起溫補肌肉之效，再佐以桂枝溫經絡，丹參、當歸、乳香、沒藥活血、通絡，諸藥共奏散寒、祛風之功效，風寒之邪既去，血脈通利，四肢發搐自然治愈。治療因氣虛所致的腿疼、臂疼以及腰疼者，投以健運湯，張錫純認為凡是腿疼、臂疼歷久調治不愈者皆為元氣虛，補其元氣以流通之，可隨手奏效。治腰腿疼并有飲食減少者給予振中湯，張錫純言深入醫學者都知脾氣虛弱能引發腿疼，但肝虛也能致腿疼者，方書中言之甚少，即使諸多醫學精深者也不知其也，如曲直湯。張錫純用其治療左脈微弱、因肝虛所致之腿疼，方中山萸肉以補肝虛，配以知母瀉其熱，佐以乳香沒藥以及當歸通其氣血，以達到補肝、通絡止疼之功效。證有寒熱虛實之殊，通有補瀉溫清之異。然其要在于調和氣血之乖戾,使氣血調和則痹可通、痛可止。故張錫純在諸方之中,佐用乳香、沒藥，乃借其理氣活血、疏通經絡之性。

3.3 調肢體痿廢之方

張錫純認為痿證應當分為三類，一類為其肌肉痹木、撓動未感疼癢者，其乃因風寒之邪入侵經絡所致；二類為痰涎留滯郁塞于經絡；三類為風寒痰涎之邪互相交搏阻滯于經絡之中[5，6]，從而導致血脈閉塞不通。而深究其因，誠是胸中大氣虛損所致，治以振頹湯。方中伍用生黃芪以補大氣，白術健脾胃，威靈仙以祛風消痰，又恐其性偏走泄，遂以人參之氣血兼補者佐之；當歸、乳香、沒藥以流通血脈；干姜開氣血之痹；知母解干姜、人參之熱，若其痿專在于腿，可用牛膝以引之下行。若此證之劇者可兼服此丸，并治偏枯、痹木諸證。治療肢體漸感不遂者，或神昏目眩，或頭重健忘，或突然昏仆，移時蘇醒后所致之偏枯，或其全身痿廢且其脈遲弱，給予加味補血湯主之。方中黃芪為君藥，又加以龍眼肉以助當歸生血；鹿角膠之性善補腦髓，凡腦中血虛者，亦必須用之以補腦髓；甘松能引諸藥至腦以調養其神經。方中取乳香、丹參、沒藥，皆因其氣血不足者，經絡大多郁滯不通，其與偏枯、痿廢之因關系密切，用諸活血通氣之味，可達到通絡活絡之效。對于腦貧血所致的肢體痿廢或偏枯，脈象極微細無力者，給予干頹湯，方中用乳香、沒藥，皆因二藥善開血痹，血痹開則痿廢者久瘀之經絡自流通矣。服藥之后歷久不愈者，張錫純給予自創方補腦振痿湯，比上方少用1味枸杞。張錫純補氣逐瘀之法雖源于王清任，然其喜用桃仁、紅花為佐，而張錫純喜用乳香、沒藥以輔，其運用之妙,說明其雖師承王清任而勝于其矣。

3.4 調瘡科之方

乳香善理氣以行血，沒藥長化瘀以理血，兩藥合用相得益彰。張錫純認為：“乳香、沒藥同為瘡家之要藥，可治一切瘡瘍腫疼,或其瘡硬不疼。[1]123”凡內外癰腫、瘰疬已潰或者膿未潰者，均選用乳香、沒藥治之。如清金解毒湯、清涼華蓋飲，主要用以治療肺之損爛、肺癰，或咳吐膿血、胸中疼痛者。治療結乳腫痛或成乳癰新起者，采用張錫純自創方消乳湯，一服即消。若已做膿，服之可消腫止痛，俾其速潰并治一切紅腫瘡瘍。治瘰疬之消瘰丸，瘰疬潰爛者投以化腐生肌散，瘰疬瘡瘍潰破后，氣血虧虛損不能化腐生肌，或其瘡瘍數年不愈，外邊瘡口甚小，里面瘡瘍甚大，且有竄至他處不能敷藥者，給予內托生肌散開水送服。諸方皆配伍乳香、沒藥，以取其通活氣血、消除癖滯之效，諸藥合用共奏消癰散凜之功。

3.5 調治風證方

張錫純認為:“此所謂血活風自去也。風寒既去，血脈活潑，其搐焉有不止者乎。[1]184-185”乳香、沒藥氣香達竅，善于調氣活血，息風止搐；朱砂、蜈蚣及全蝎配伍，對于調治小兒綿風，其狀逐日抽掣、綿綿不已，亦不甚劇者大抵皆效。其治一小兒出生數日后出現抽綿風，每天發病頻繁，經2個月未愈，遂給予定風丹，服之數劑后痊愈。病情有輕重之異，配伍有眾寡之殊，其中奧妙變化無窮，本非乳香、沒藥所盡能，實張錫純善用乳香、沒藥之功。

4 典型病案

《醫學衷中參西錄》之中有關乳香、沒藥的臨證醫案居多，有取其調臟腑、經絡氣血功者，有其調肢體痿廢之方者，有調治瘡科之方者，有息風止痙、調治風證之方者，筆者從中取其代表性醫案作一摘錄。

案1：曾治一婦人項后筋縮疼痛，頭后仰不能平視，腰背強直，下連至足跟及膝蓋后皆疼痛，醫者給予和血、散風、通絡之品后皆無效用，反而病轉增劇，臥床不能起坐，飲食懶進。遂后愚往診視，診其脈數、微弦且有力，知其可為宗筋累及受病。投以活絡效靈丹，并加知母、白芍以及玄參分別三錢，薏苡仁八錢，齊服30劑后病愈[1]181-183。

按：蓋筋屬于肝所主，唯宗筋乃胃所主，此病皆因胃腑存有燥熱，致使津液不足，不能達到濡養宗筋之功。且宗筋乃其筋之主，宗筋痙攣拘急可致全身作疼。方選活絡效靈丹以舒筋活、活血、通絡，薏苡仁性味平和，善于清補益脾胃，又能達濡潤宗筋之功；又加玄參、知母以生其津、滋其液；診其脈數微弦，恐其木太盛以侮土，因此酌情加白芍以抑木扶土。

案2：曾治一年齡30許，生氣大怒過后漸漸出現腿疼，一日痛甚于一日，2個月之后便臥床不起，不能導致轉側。所就于醫者，皆因其為大怒過后所出現的癥狀，遂皆投以理氣疏肝之品，病情轉而加劇。后請愚前來診治，其左脈微弱甚，并自訴其疼痛之處皆發熱。即投以曲直湯，連續服用10劑后，疼止熱愈[1]186-187。

按：“過怒則傷肝”[7]，所謂之傷肝其旨在傷及肝經氣血，并非是郁滯肝經的氣血運行，氣血傷者所以致虛弱也，故其脈象甚微弱。而其腿部疼痛部位之所以發熱者，皆因其肝主疏泄，中藏相火(相火生于命門，寄于肝膽)。肝氣血虛者則疏泄不及，相火則不能正常流于周身，致使其郁滯于經絡之中，遂氣血互結凝滯而發熱作疼，所以熱劇之處疼痛亦劇烈。為此特制此湯，以山萸肉之補肝之品，脈即旋起，配以知母泄氣熱。乳香、沒藥善入經絡，不但能流通經絡之氣血，臟腑之氣血凝滯皆能通之，故更佐以乳香、沒藥以及當歸流通氣血，連服數劑后則步履如常。

案3：治一婦人30有余患陰挺，用陳氏《婦科要旨》之診治陰挺方療之無效。遂尋《傅青主女科》中有治此證之方，其證乃產后所得。因平素過怒傷及肝，生產時又努力太過，自產后下墜一片，其似筋非筋，又似肉非肉，給予調理升肝補肝氣之藥后其證可愈。遂師存其意，特制升肝舒郁湯服之，數劑即見效，服用10劑后痊愈[1]347-348。

按：肝主筋，肝脈絡及陰器，且肝又為腎行氣。陰挺乃胞宮自陰中挺出，其形狀類似于筋之所結。究其原因即為肝氣郁滯而下陷無疑，因此方中柴胡、黃芪以及川芎同用，即補肝以疏肝，故而肝氣之陷下者即可升也。乳香、沒藥與當歸同用，養肝兼以調肝，從而以通達肝氣之郁結。又恐黃芪之性熱，與肝中所寄之相火不宜，從而又加知母以取其涼潤之性，解其熱也，諸藥并用則陰挺愈。

5 結語

乳香、沒藥為通化氣血、消腫生肌、化瘀止痛之佳品，其首次配伍使用見于乳香止痛散，歷代醫家也多有其用。但筆者認為，張錫純《醫學衷中參西錄》中對乳香、沒藥的應用更為巧妙靈活，配伍有道，用量隨證進退，特別是對其性能作用的闡述別具一格，值得我們仔細研讀和總結。