硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素及對宮縮的影響分析*

蔣錦，張進，陸培春，劉琴，張倩，陳廷美，蘇兆亮，孫彩霞

（1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 麻醉系，江蘇 鎮(zhèn)江212016；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江212002；3.江蘇大學(xué)附屬四院 產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江212031；4.江蘇大學(xué)免疫研究所，江蘇 鎮(zhèn)江212014；5.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江212006）

硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解分娩痛[1]，并具有安全性好、操作方便等優(yōu)點[2]，已在臨床上應(yīng)用多年，并越來越多地被產(chǎn)婦接受[3]。但近年來有研究指出硬膜外鎮(zhèn)痛與產(chǎn)間發(fā)熱具有相關(guān)性[4]。產(chǎn)間發(fā)熱可影響產(chǎn)科醫(yī)生決策，使陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例增加[5-7]。其原因除與產(chǎn)婦發(fā)熱可能導(dǎo)致新生兒一過性或長期并發(fā)癥有關(guān)外[8-10]，是否亦與發(fā)熱可直接抑制產(chǎn)婦的宮縮有關(guān)？目前尚無文獻(xiàn)報道。本文回顧性研究了影響產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素，并以此為切入點，進一步分析產(chǎn)間發(fā)熱對宮縮的影響，以期為安全的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛提供更多臨床資料與理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2018年1月—2018年12月江蘇大學(xué)附屬四院產(chǎn)科行無痛分娩的285例產(chǎn)婦。產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、足月單胎、無硬膜外穿刺禁忌、無產(chǎn)前發(fā)熱及絨毛膜羊膜炎，均在宮口開至2～3 cm 時送入產(chǎn)房。將收集的所有病例按鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程中是否發(fā)熱分成發(fā)熱組157例（體溫＞37.5℃）和對照組128例（不發(fā)熱）。對發(fā)熱組和對照組的臨床資料進行初步分析后再重新合并，按鎮(zhèn)痛所使用的局部麻醉藥濃度分為低濃度組91例（0.075%羅哌卡因）。其中，低濃度發(fā)熱組29例，低濃度對照組62例。高濃度組194例（0.150%羅哌卡因）。其中，高濃度發(fā)熱組128例，高濃度對照組66例。

1.2 鎮(zhèn)痛流程

由產(chǎn)科醫(yī)生確認(rèn)具有陰道試產(chǎn)條件，麻醉醫(yī)生排除硬膜外鎮(zhèn)痛相關(guān)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或委托人簽署“分娩鎮(zhèn)痛知情同意書”。開放靜脈通路后選擇L3、4或L2、3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，留置硬膜外導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管注入試驗劑量1.0%利多卡因3 ml，觀察3～5 min 后連接自控鎮(zhèn)痛泵。配方：0.150%羅哌卡因+0.500 μg/ml 舒芬太尼和0.075%羅哌卡因+0.500 μg/ml 舒芬太尼，參數(shù)設(shè)計：首次劑量10 ml，持續(xù)劑量6～10 ml/h，自控劑量5 ml，鎖定時間20 min。宮口開全后夾閉鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

查閱病歷及分娩登記簿，收集產(chǎn)婦基本資料及產(chǎn)程中的相關(guān)指標(biāo)，包括：年齡，孕周，流產(chǎn)次數(shù)，體重指數(shù)（BMI），是否合并妊娠期高血壓和/或糖尿病，是否胎膜早破，是否人工破膜，鎮(zhèn)痛前體溫，鎮(zhèn)痛到胎兒娩出的時間，產(chǎn)程，失血量，產(chǎn)程中縮宮素的用量，宮頸檢查次數(shù)，產(chǎn)鉗使用情況，是否中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，局部麻醉藥濃度，宮口開2 cm 即鎮(zhèn)痛前（T1）、宮口開至4 cm（T2）和宮口開全（T3）時的宮縮情況；根據(jù)兩組產(chǎn)婦體溫單，統(tǒng)計產(chǎn)程中體溫情況，產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后每隔1 h 監(jiān)測鼓膜溫度1 次，體溫＞37.5℃視為產(chǎn)間發(fā)熱。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；不連續(xù)的計數(shù)資料，采用非參數(shù)檢驗；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸分析模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)熱組和對照組分娩鎮(zhèn)痛期間中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及宮縮時間比較

兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)熱組較對照組升高。兩組在T1時的宮縮持續(xù)和間隔時間無差異（P＞0.05）。兩組在T2及T3時的宮縮持續(xù)時間和間隔時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)熱組較對照組宮縮持續(xù)時間縮短，宮縮間隔時間延長。見表1。

表1 發(fā)熱組和對照組分娩鎮(zhèn)痛期間中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及宮縮比較

2.2 發(fā)熱組與對照組一般情況及產(chǎn)間發(fā)熱危險因素比較

發(fā)熱組和對照組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)前合并癥、鎮(zhèn)痛前體溫、鎮(zhèn)痛時間、產(chǎn)程、縮宮素使用量、失血量、宮頸檢查次數(shù)、使用產(chǎn)鉗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組人工破膜和使用高濃度羅哌卡因的比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），發(fā)熱組較對照組升高。見表2。

表2 發(fā)熱組與對照組一般情況及產(chǎn)間發(fā)熱危險因素比較

2.3 低濃度組和高濃度組產(chǎn)婦一般情況比較

低濃度組和高濃度組產(chǎn)婦年齡、BMI、孕周、流產(chǎn)次數(shù)、鎮(zhèn)痛前體溫、產(chǎn)前合并癥及人工破膜比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 低濃度組和高濃度組產(chǎn)婦一般情況比較

2.4 低濃度組和高濃度組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛平面、產(chǎn)間發(fā)熱及宮縮情況比較

低濃度組和高濃度組產(chǎn)婦給予首次劑量30 min后的鎮(zhèn)痛平面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的發(fā)熱率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），高濃度組高于低濃度組。兩組在T1的宮縮情況比較，差異無有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在T2及T3時的宮縮持續(xù)時間、間隔時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），高濃度組宮縮持續(xù)時間縮短，間隔時間延長。見表4。

表4 低濃度組和高濃度組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛平面、產(chǎn)間發(fā)熱及宮縮情況比較

2.5 相同濃度局部麻醉藥硬膜外鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦宮縮情況比較

在硬膜外局部麻醉藥濃度相同時，發(fā)熱組和對照組產(chǎn)婦在T2及T3時的宮縮持續(xù)時間、間隔時間無差異（P＞0.05）。見表5、6。

表5 高濃度發(fā)熱組和高濃度對照組產(chǎn)婦宮縮情況比較

2.6 產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱相關(guān)因素分析

以產(chǎn)間發(fā)熱單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量[是否人工破膜（是=1，否=0）、局部麻醉藥濃度高低（高濃度=1，低濃度=0）]為自變量，產(chǎn)婦是否產(chǎn)間發(fā)熱為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛使用的高濃局部麻醉藥[=0.224（95% CI：0.130，0.384）]是產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素（P＜0.05）。見表7。

表6 低濃度發(fā)熱組和低濃度對照組產(chǎn)婦宮縮情況比較

表7 產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后產(chǎn)間發(fā)熱的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

雖然硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦分娩痛[11-12]的同時，為產(chǎn)婦創(chuàng)造良好的分娩條件[13]，但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛也存在一些并發(fā)癥[14]，其中硬膜外相關(guān)發(fā)熱是目前備受關(guān)注的課題[15-16]。YANCEY 等[17]比較硬膜外分娩鎮(zhèn)痛前后分娩期發(fā)熱比例，在其他所有條件都匹配的情況下，由于硬膜外鎮(zhèn)痛的介入使分娩期發(fā)熱比例從0.6%增至11.0%。研究表明產(chǎn)間發(fā)熱可增加剖宮產(chǎn)率[5-7]，結(jié)果與此相符，同時亦發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱組產(chǎn)婦T2及T3時宮縮持續(xù)時間明顯縮短且宮縮間隔時間延長，那么，發(fā)熱組產(chǎn)婦高剖宮產(chǎn)率是否與其抑制宮縮相關(guān)？

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)間發(fā)熱的機制目前并不明確[18]，為了解產(chǎn)間發(fā)熱與宮縮之間是否有聯(lián)系，本研究分析了硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素，結(jié)果顯示，高濃度局部麻醉藥是產(chǎn)間發(fā)熱的獨立危險因素。有學(xué)者認(rèn)為[19]，人工破膜、宮頸檢查次數(shù)也是產(chǎn)間發(fā)熱的危險因素，這是由于其研究與回顧病例存在的混雜因素不同，如鎮(zhèn)痛方式、維持技術(shù)、藥物濃度、樣本量大小、產(chǎn)科管理和干預(yù)方式、參雜因素組間配比不均等導(dǎo)致，且這些研究大多為回顧性的，納入回歸分析的因素不同，因此結(jié)果不具有可比性。本研究發(fā)現(xiàn)，高濃度組產(chǎn)婦發(fā)熱率提高的同時，其宮縮表現(xiàn)為持續(xù)時間縮短，間隔時間延長；但在相同濃度局部麻醉藥下，發(fā)熱組與對照組比較，其宮縮未見差異，表明宮縮抑制與發(fā)熱無關(guān)，發(fā)熱和宮縮抑制可能是高濃度局部麻醉藥硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的兩個并行現(xiàn)象。分娩疼痛主要由宮縮痛及胎兒進入產(chǎn)道壓迫盆骶部導(dǎo)致，前者主要由T10～L1脊髓節(jié)段灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞發(fā)出的交感運動纖維及伴隨其中的內(nèi)臟傳入纖維支配，后者則由S2～S4發(fā)出的副交感核纖維支配[20]。分娩鎮(zhèn)痛時，硬膜外局部麻醉藥在阻滯上述痛覺傳入纖維時，往往因濃度或劑量原因阻滯了支配子宮收縮的交感運動纖維，導(dǎo)致子宮收縮乏力[21]。此外，分娩鎮(zhèn)痛亦會導(dǎo)致一定區(qū)域內(nèi)支配皮膚血管的交感運動纖維阻滯。皮膚血管舒縮張力受去甲腎上腺素能受體縮血管通路和膽堿能受體舒血管通路調(diào)節(jié)。在體溫正常時的非妊娠個體中，皮膚血流僅受去甲腎上腺素能通路的調(diào)節(jié)，硬膜外麻醉阻斷交感縮血管系統(tǒng)興奮性，使經(jīng)皮熱損失增加，體溫降低，即“冷卻現(xiàn)象”[22]。然而，在產(chǎn)程中，由于產(chǎn)間發(fā)熱增加，皮膚血流調(diào)節(jié)以膽堿能舒血管系統(tǒng)為主。硬膜外鎮(zhèn)痛阻滯了交感膽堿能纖維而使血管主動擴張功能受損，熱量損失減少，體溫升高[23]，該機制能夠解釋回顧性分析得出的結(jié)論。硬膜外局部麻醉藥導(dǎo)致交感神經(jīng)的阻滯程度主要取決于藥物的濃度而不是藥物的絕對劑量[24-25]，在使用高濃度的羅哌卡因?qū)嵤┓置滏?zhèn)痛時，隨著阻滯平面的升高和程度的加深，支配皮膚血管平滑肌的交感膽堿能纖維不能相應(yīng)于產(chǎn)婦分娩時產(chǎn)熱量增加主動擴張血管，導(dǎo)致散熱障礙，從而使產(chǎn)婦的體溫逐漸升高。

綜上所述，高濃度局部麻醉藥是產(chǎn)間發(fā)熱的獨立危險因素，且產(chǎn)間發(fā)熱對宮縮無抑制作用。行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)間發(fā)熱產(chǎn)婦常伴隨著宮縮減弱，其可能是高濃度局部麻醉藥硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的兩個并行現(xiàn)象，其機制可能與支配子宮和血管平滑肌的交感神經(jīng)纖維阻滯程度有關(guān)。本研究樣本量較大，結(jié)果具有可信性。但本研究屬于單中心的回顧性分析研究，存在一定的不足，后期可通過大樣本量、嚴(yán)格計劃用藥策略，以及采用適當(dāng)?shù)姆椒z測交感神經(jīng)阻滯程度以進一步明確作用機制，為安全實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛提供理論數(shù)據(jù)。