胃鏡下金屬鈦夾與局部注射止血法在急性非靜脈曲張性上消化道出血患者治療中的應(yīng)用

何娜，吳妹，劉珍

天津康復(fù)療養(yǎng)中心·解放軍第四六四醫(yī)院消化科 (天津 300381)

急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床較為常見的出血性消化系統(tǒng)疾病，多由于急性潰瘍性疾病、胃黏膜病變或腫瘤性疾病導(dǎo)致屈氏韌帶以上位置的消化道出血，具有起病急驟、出血洶涌、病死率高的特點(diǎn)，并且治愈患者仍存在較高的反復(fù)出血風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生命質(zhì)量[1]。隨著近年來腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，胃鏡下止血法已成為急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的首選治療措施，具有快速止血、可視化精準(zhǔn)操作的優(yōu)勢，但基于胃鏡下止血方式的選擇較為多樣，目前已有胃鏡下噴灑止血、局部注射止血、鈦夾止血等方法，且不同胃鏡下止血方法在止血效果以及預(yù)后方面存在一定的差異[2]。本研究通過對86例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者進(jìn)行調(diào)查，旨在比較胃鏡下金屬鈦夾與局部注射止血法在急性非靜脈曲張性上消化道出血患者治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月我院收治的88例急性非靜脈曲張性上消化道出血患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(42例)與對照組(46例)。試驗(yàn)組男19例，女23例；年齡18～65歲，平均(46.8±5.5)歲；病程30 min至6 h，平均(1.2±0.3)h；病因，胃或十二指腸潰瘍31例，急性胃黏膜病變7例，胃癌4例。對照組男23例，女23例；年齡21～63歲，平均(46.2±6.8)歲；病程30 min至9 h，平均(1.4±0.5)h；病因，胃或十二指腸潰瘍32例，急性胃黏膜病變10例，胃癌4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：已簽署知情同意書；結(jié)合臨床癥狀及胃鏡檢查明確診斷為急性非靜脈曲張性上消化道出血，符合急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2018年，杭州)診治標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡≥18周歲；生命體征穩(wěn)定，能夠積極配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；精神疾病；嚴(yán)重心腦血管疾病；原發(fā)性凝血功能障礙；妊娠期或哺乳期；自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

所有患者入院后均接受常規(guī)輸液及對癥治療，保證血容量充足及血壓等生命體征指標(biāo)穩(wěn)定，并采用Olympus公司GIF-260型電子胃鏡行鏡下檢查與治療，要求檢查前禁食、禁飲，檢查開始時先徹底清除胃內(nèi)分泌物與血凝塊，明確出血點(diǎn)并暴露病灶。

試驗(yàn)組采用胃鏡下金屬鈦夾止血法，即經(jīng)鉗道插入Resolution金屬夾，對準(zhǔn)出血部位兩側(cè)收緊并夾閉出血灶及周圍黏膜(金屬夾放置數(shù)目取決于出血點(diǎn)及出血程度)，觀察5 min無活動性出血后方可退鏡結(jié)束治療。

對照組采用胃鏡下局部注射止血法，即采取配套黏膜注射器于距離患者出血部位1～2 mm處進(jìn)行穿刺，多點(diǎn)注射腎上腺素溶液(腎上腺素溶液為1︰10 000腎上腺素混合0.9%氯化鈉注射液，鹽酸腎上腺素注射液選用開封制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022508，規(guī)格 0.5 ml︰0.5 mg，氯化鈉注射液選用宜昌三峽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123141，規(guī)格 100 ml︰0.9 g)，每點(diǎn)注射1～2 ml，觀察5 min無活動性出血后方可退鏡結(jié)束治療。

囑患者術(shù)后禁食、禁飲并嚴(yán)密監(jiān)測其生命體征變化，若出現(xiàn)不良情況，應(yīng)及時行對癥治療，并觀察是否發(fā)生再出血，并根據(jù)實(shí)際情況行胃鏡復(fù)查。

1.3 臨床評價

(1) 比較兩組的止血效果，包括及時止血率、再出血率及止血有效率，及時止血率為退鏡前5 min無出血情況，退鏡后無黑便、嘔吐等癥狀，再出血為治療7 d內(nèi)出現(xiàn)黑便或嘔血，復(fù)查糞便潛血結(jié)果陽性，止血有效率=(及時止血患者例數(shù)-再出血患者例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組治療前1 d及治療后3 d時的凝血功能指標(biāo)，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 ml，應(yīng)用我院美國ACL TOP700型全自動血液分析儀采用雙抗體夾心ABC-ELISA法進(jìn)行檢查，觀察凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)及纖維蛋白原(fibringen，F(xiàn)BG)水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較

兩組均順利完成胃鏡下止血治療，均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥。試驗(yàn)組及時止血率、止血有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組止血效果比較[例(%)]

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較

治療前，兩組PT、APTT、FBG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組PT、APTT均長于對照組，F(xiàn)BG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較

3 討論

臨床針對急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的傳統(tǒng)治療方法為靜脈用藥改變患者凝血功能從而控制消化道出血癥狀，但實(shí)際療效并不理想，且全身用藥不良反應(yīng)或并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，止血成功率較低且極易發(fā)生復(fù)發(fā)出血，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程、心理健康以及生命質(zhì)量。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的不斷推廣與完善，內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療中起到了重要的作用，上消化道出血患者行內(nèi)鏡檢查能夠快速、準(zhǔn)確地定位出血灶，并通過內(nèi)鏡下的針對性止血措施達(dá)到快速控制出血灶的目的，手術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷較低、止血治療成功率較高，且治療費(fèi)用相對較低，備受臨床及患者青睞[4]；但是，內(nèi)鏡下不同止血措施在止血效果與安全性方面往往存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及時止血率、止血有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組再出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，試驗(yàn)組PT、APTT均長于對照組，F(xiàn)BG水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；表明胃鏡下金屬鈦夾止血法的止血效率更高、止血效果更為理想，但胃鏡下局部注射止血法對患者的凝血功能改善更為有效。

通過進(jìn)一步分析可知，金屬鈦夾止血法為通過內(nèi)鏡孔道將鈦夾準(zhǔn)確送入出血灶部位并對肉眼可見的出血性血管及病灶進(jìn)行直接夾閉，其作為機(jī)械方法雖會對患者消化道黏膜組織造成一定的損傷，但無凝固、變性、壞死等醫(yī)源性創(chuàng)傷，止血方法相對較為安全，更為重要的是，金屬鈦夾止血效果更為直接、快速，能夠在退鏡前快速明確有無遺漏出血點(diǎn)或再次出血，并可根據(jù)患者病情、出血程度及時增加金屬夾夾閉數(shù)目[5]；而局部注射止血法通過將腎上腺素溶液直接注射至出血灶上及周圍，快速、直接收縮血管達(dá)到止血的目的，具有起效速度快、局部用藥安全性高的優(yōu)點(diǎn)，相較于傳統(tǒng)全身用藥在安全性與起效速度、止血成功率方面具有顯著的優(yōu)勢；但結(jié)合本研究結(jié)果認(rèn)為，胃鏡下局部注射止血法的止血效率仍不及金屬鈦夾止血法，但其藥物作用特點(diǎn)會對患者的凝血功能產(chǎn)生一定程度的影響，對降低患者術(shù)后再出血率有積極意義。

綜上所述，胃鏡下金屬鈦夾與局部注射止血法均為急性非靜脈曲張性上消化道出血患者有效、安全的治療措施，但胃鏡下金屬鈦夾止血法及時止血率更高、止血效果更為明顯，而胃鏡下局部注射止血法則在改善患者凝血功能方面更有優(yōu)勢，臨床應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況及患者病情合理選擇止血治療方案。