航空維修人因失誤分析及控制

成斌

摘要：航空維修是保證飛行任務(wù)安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但航空維修人因失誤有著巨大負(fù)面影響。因此采取綜合分析法、文獻(xiàn)法等方法，在個(gè)體論、組織論以及人機(jī)系統(tǒng)工程理論的支持下對(duì)人因失誤進(jìn)行了分析，總結(jié)了人因失誤的具體表現(xiàn)與原因，并針對(duì)性地思考了控制措施。指出應(yīng)圍繞人機(jī)系統(tǒng)工程論，實(shí)現(xiàn)人、機(jī)器、環(huán)境、管理的匹配從而達(dá)到控制人因失誤的目的。

關(guān)鍵詞：航空維修;人因失誤;控制;個(gè)體論;組織論

中圖分類(lèi)號(hào)：V263.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號(hào)：1674-957X（2021）16-0169-02

0? 引言

航空維修是確保航空設(shè)備健康安全運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵，近些年，航空新技術(shù)、新材料的運(yùn)用，使得航空設(shè)備的可靠性與安全性大大提升，而航空維修人是主力。新技術(shù)對(duì)航空維修提出了新的要求，但航空維修中的人卻沒(méi)有變化。這種變與不變之間，航空維修的人因失誤開(kāi)始增多，且產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。相關(guān)研究指出了人因失誤所導(dǎo)致的航空維修差錯(cuò)占比高達(dá)80%左右，因此針對(duì)航空維修人因失誤進(jìn)行分析具有重要價(jià)值意義。

1? 理論基礎(chǔ)

1.1 個(gè)體論

基于個(gè)體論，差錯(cuò)的出現(xiàn)往往是人的意識(shí)、素質(zhì)、心態(tài)共同作用的結(jié)果。意識(shí)方面，意識(shí)可以作為一個(gè)人的習(xí)慣來(lái)理解。航空維修中人為失誤的管控很大程度上取決于一線人員的質(zhì)量意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，將大概率無(wú)意識(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤行為，導(dǎo)致航空維修差錯(cuò)。素質(zhì)方面，一個(gè)人素質(zhì)高低往往表現(xiàn)在其業(yè)務(wù)能力上，如維修技能。若維修技能不夠嫻熟，水平不高，很容易在意識(shí)的影響下而出現(xiàn)錯(cuò)誤的操作。心態(tài)方面，主要強(qiáng)調(diào)態(tài)度決定一切，由什么樣的心態(tài)將決定航空維修的形態(tài)。

1.2 組織論

在組織論中人的錯(cuò)誤行為很難避免，但卻可以預(yù)測(cè)，人的錯(cuò)誤行為往往是系統(tǒng)運(yùn)行的結(jié)果，比如航空設(shè)備維護(hù)力度不足，而逐步失去效用，當(dāng)人出現(xiàn)錯(cuò)誤行為時(shí)，就會(huì)將設(shè)備的問(wèn)題暴露出來(lái)，致使發(fā)生事故，所以在組織論中核心是要利用管理來(lái)阻斷人出現(xiàn)的錯(cuò)誤行為的影響，即當(dāng)措施完善的情況下，即便人出現(xiàn)錯(cuò)誤行為也不會(huì)造成嚴(yán)重影響，可以認(rèn)為達(dá)到安全狀態(tài)。

1.3 人機(jī)系統(tǒng)理論

人機(jī)系統(tǒng)工程理論由三個(gè)關(guān)鍵要素，即人、機(jī)器和環(huán)境，在這三個(gè)要素之間形成的相互關(guān)系，組成人-機(jī)器-環(huán)境系統(tǒng)。其定義可參考美國(guó)IEA組織的定義，即研究人在某種工作環(huán)境中的生理學(xué)、心理學(xué)、解剖學(xué)等方面的因素，研究人與機(jī)器，人與環(huán)境，機(jī)器與環(huán)境之間的相互關(guān)系。也可參考中國(guó)企業(yè)管理百科全書(shū)的定義，即研究人、機(jī)器、環(huán)境的相互作用及其合理配合，使設(shè)計(jì)及其與環(huán)境系統(tǒng)適合人的心理、生理等特點(diǎn)，達(dá)到生產(chǎn)中提高效率、安全、健康和舒適的目的。

2? 人因失誤分析

2.1 人因失誤分析

人為因素是很多事故發(fā)生的主要因素，但不是唯一因素。事故發(fā)生時(shí)各因素的影響邏輯參考圖1。

人因失誤使人的行為及其結(jié)果偏離規(guī)定目標(biāo)，并產(chǎn)生或者導(dǎo)致不良影響的過(guò)程。個(gè)體論對(duì)人因失誤中人的行為做出了一定闡述，人的行為是人在社會(huì)生產(chǎn)、生活中表現(xiàn)出來(lái)的動(dòng)作，這些動(dòng)作起源于客觀現(xiàn)象對(duì)人腦的刺激，形成某種精神狀態(tài)或稱(chēng)意識(shí)，并最終反應(yīng)在動(dòng)作上。這是一個(gè)不斷循環(huán)的過(guò)程。[1]

進(jìn)一步結(jié)合行為心理學(xué)，人的行為、個(gè)人的內(nèi)在因素、自然和社會(huì)環(huán)境三者之間存在函數(shù)關(guān)系，根據(jù)這一函數(shù)關(guān)系可知，人因失誤的出現(xiàn)，主要機(jī)理在于感知環(huán)境信息失誤，信息刺激大腦并在大腦作出決策時(shí)出現(xiàn)失誤。

航空維修屬于復(fù)雜人類(lèi)活動(dòng)，人為主體，實(shí)施有效的航空維修，不僅僅需要人，還需要一定的管理程序，包括維修規(guī)程、維修流程等等，假設(shè)作為維修中心的人以L代表，以S代表管理（包括維修規(guī)程、程序、手冊(cè)、工作卡等管理方面的要素），H表示維修當(dāng)中所用到的設(shè)備儀器，E代表維修當(dāng)中涉及的環(huán)境。L1則代表維修當(dāng)中涉及的上級(jí)、同事或其他人。如此可建立一個(gè)關(guān)系模型，如圖2所示。

從圖上看，作為航空維修中心點(diǎn)的人，即維修人員，他是否出現(xiàn)人因失誤，除開(kāi)個(gè)人自身的因素外，還要受到環(huán)境、管理、使用設(shè)備、其他人等因素的影響，即內(nèi)因和外因，外部因素給予維修人員的是刺激，這種刺激使其發(fā)生錯(cuò)誤的決策，并輸出錯(cuò)誤的行為動(dòng)作，導(dǎo)致維修差錯(cuò)發(fā)生。據(jù)此關(guān)系模型以及相關(guān)理論可得航空維修人因失誤原因歸結(jié)為三個(gè)方面。

其一，過(guò)負(fù)荷。所謂過(guò)負(fù)荷即人在某種狀態(tài)下的承受能力與實(shí)際承擔(dān)的負(fù)荷不匹配，其中負(fù)荷包括生理的、心理的負(fù)荷，即上文個(gè)體論中提及的健康狀態(tài)，精神狀態(tài)等，而能力方面則主要是業(yè)務(wù)素質(zhì)、心理素質(zhì)、身體承受能力等。

其二，決策錯(cuò)誤，即某種情況下，人選擇錯(cuò)誤比選擇正確行為要更為符合邏輯，具體原因有很多，比如同事的壓力、上級(jí)的評(píng)價(jià)、個(gè)人的評(píng)價(jià)、性情和精神、意識(shí)上不重視等等，其中最核心的因素在于意識(shí)、性情與精神。[2]

其三，人機(jī)學(xué)。在人機(jī)系統(tǒng)工程理論當(dāng)中人、機(jī)器和環(huán)境三個(gè)要素相互影響，相互作用，人因失誤代表的是人機(jī)、人與環(huán)境之間的關(guān)系發(fā)生的偏差。比如當(dāng)前的維修環(huán)境與維修人員不適應(yīng)，換而言之就是維修人員對(duì)維修環(huán)境不滿意。又如維修工作平臺(tái)與維修員不匹配，即維修員對(duì)維修平臺(tái)的適應(yīng)性差。

2.2 航空維修人因失誤案例

從前文分析可知，實(shí)際上在航空維修當(dāng)中出現(xiàn)人因失誤，通常是在簡(jiǎn)單的重復(fù)性的維修工作當(dāng)中。具體看兩個(gè)案例。

案例一：某航空公司一架飛機(jī)飛行前故障而更換另一架執(zhí)行任務(wù)，該飛機(jī)起飛后，空速表指示零，最終返航，地面檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)P3管堵頭未取。P3堵頭是每一次飛行前必須進(jìn)行日常性工作，在工作單上是有明確規(guī)定的，機(jī)務(wù)人員在飛行前已經(jīng)簽署工作單，換而言之機(jī)務(wù)人員認(rèn)為P3堵頭已經(jīng)被取下。

案例二：同樣是該公司，一架執(zhí)行任務(wù)的飛機(jī)降落已經(jīng)是夜間2點(diǎn)，飛行后檢查主右外輪磨損需更換。機(jī)械工段長(zhǎng)帶領(lǐng)其他班組投入更換工作，由于這項(xiàng)工作是日常性工作，已經(jīng)做過(guò)很多遍，工作程序已經(jīng)非常了解，工作單和相關(guān)文件很快完善，并且很快完成更換作業(yè)。車(chē)間主任檢查發(fā)現(xiàn)文件完整，并且也是經(jīng)常做這一工作，且有工段長(zhǎng)帶領(lǐng)，因此就沒(méi)有復(fù)查該飛機(jī)。該飛機(jī)復(fù)航剛起飛就請(qǐng)求返航，因起落架指示燈一直告警。落地檢查發(fā)現(xiàn)更換輪子后起落架艙門(mén)未恢復(fù)規(guī)定位置，艙門(mén)傳感器不能正常工作。

從兩則案例中來(lái)看，案例中的航空維修差錯(cuò)均為人因失誤，好在沒(méi)有出現(xiàn)大事故。基于案例來(lái)說(shuō)，案例中的人因失誤都是低級(jí)失誤，P3管堵頭每次飛行前都要做是很簡(jiǎn)單的事，甚至不需要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)都能完成，而起落架艙門(mén)恢復(fù)雖然要更為專(zhuān)業(yè)一點(diǎn)，但是也是很簡(jiǎn)單的的工作，稍微培訓(xùn)就能完成，但均出現(xiàn)了人因失誤。這就值得反思了。從案例上看，事故表現(xiàn)是P3管堵頭未取引起返航，根據(jù)調(diào)查，出錯(cuò)機(jī)務(wù)人員已經(jīng)連續(xù)工作30小時(shí)。很明顯這是一個(gè)典型的過(guò)負(fù)荷因素引起的失誤。而案例二則是非常典型的疏忽，自以為對(duì)程序熟悉而不進(jìn)行復(fù)查。在這一案例中可以看到?jīng)Q策錯(cuò)誤引起的失誤，由于對(duì)程序非常熟悉了，車(chē)間主任也對(duì)工段長(zhǎng)比較信任，意識(shí)上直接就不夠重視，最終引起了事故。

3? 人因失誤控制

針對(duì)航空維修人因失誤，建議針對(duì)航空維修工作中的人因失誤進(jìn)行充分研究分析，探索人、機(jī)器、環(huán)境之間的關(guān)系[3]。特別是要考慮人的能力、意識(shí)、心理素質(zhì)等是否滿足維修工作要求，并進(jìn)一步分析研究維修工作中的維修平臺(tái)、維修管理程序等是否能夠與人匹配。[4]如果不匹配，可從如下幾個(gè)方面來(lái)解決，第一，吸納人才，通過(guò)新鮮血液的吸納來(lái)使人與機(jī)器、環(huán)境匹配。第二，對(duì)人采取培訓(xùn)措施，在業(yè)務(wù)素質(zhì)、心理素質(zhì)等方面加大培訓(xùn)力度，增強(qiáng)人的適應(yīng)力，進(jìn)而匹配機(jī)器和環(huán)境。第三改進(jìn)維修平臺(tái)和工作環(huán)境，使人更能夠快速適應(yīng)。第四，調(diào)整工作模式，從管理上控制過(guò)負(fù)荷、決策失誤以及系統(tǒng)性的錯(cuò)誤。

3.1 建立培訓(xùn)機(jī)制提高素質(zhì)

應(yīng)構(gòu)建長(zhǎng)效培訓(xùn)機(jī)制，提高意識(shí)，依托教育培訓(xùn)，提高維修組成員的意識(shí)，提高生產(chǎn)技能，了解并引導(dǎo)人員心理問(wèn)題，適當(dāng)疏導(dǎo)，確保人員能夠在身心健康的狀態(tài)參加工作。一線人員要做技術(shù)技能培訓(xùn)、理論培訓(xùn)，管理要做管理培訓(xùn)，在培訓(xùn)中結(jié)合實(shí)際案例予以警示。

3.2 依托文化自覺(jué)規(guī)范行為

人出現(xiàn)失誤是很正常的現(xiàn)象，但是航空維修一旦出現(xiàn)人因失誤造成嚴(yán)重事故，得不償失，因此必須要對(duì)航空維修的人因失誤有敬畏之心。要在心理上重視航空維修的重要性，避免大意、盲目、麻痹等心理，牢記安全，這是一種需要堅(jiān)守的態(tài)度。低級(jí)失誤的出現(xiàn)往往使得人放松了警惕，并且滋生僥幸心理，甚至一些職工明知自己的行為是違規(guī)行為，但還是經(jīng)常做，也因?yàn)闆](méi)有出現(xiàn)問(wèn)題，因此僥幸心理誕生，但就是這樣往往釀成悲劇。所以要在文化上發(fā)力，通過(guò)安全文化引領(lǐng)每一位成員規(guī)范自己的行為，拒絕不安全行為。

3.3 設(shè)置管理屏障控制行為

承認(rèn)人會(huì)出錯(cuò)，才能進(jìn)行卓有成效的管理，否則不管管理體系如何，都可能停留在表面。人的大腦有兩個(gè)系統(tǒng)，兩個(gè)系統(tǒng)相互配合，人的決策表現(xiàn)不確定，人行為也不確定，但這種不確定是可以預(yù)測(cè)的并且可以被管理的，人的行為受組織管理和價(jià)值觀影響，前文文化方面就是從價(jià)值觀上影響人的行為。此處則是通過(guò)組織管理來(lái)控制人的行為。要求嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)教育、運(yùn)行規(guī)程、管理?xiàng)l例和監(jiān)管要求，特別是在運(yùn)行規(guī)程、管理?xiàng)l例完善的情況下，必須加強(qiáng)監(jiān)管，監(jiān)管人員必須有鐵一般的面孔，嚴(yán)格就是對(duì)員工的關(guān)愛(ài)，一旦縱容就會(huì)出現(xiàn)違規(guī)。

4? 結(jié)束語(yǔ)

在個(gè)體論、組織論以及人機(jī)系統(tǒng)工程論指導(dǎo)下，基于航空維修現(xiàn)實(shí)情況，可知航空維修中出現(xiàn)的人因失誤通常受多種因素的影響，可總結(jié)為過(guò)負(fù)荷、決策失誤和人機(jī)學(xué)失誤。針對(duì)人因失誤的控制，需要從管理上著手，通過(guò)培訓(xùn)、文化引領(lǐng)、監(jiān)管控制來(lái)實(shí)現(xiàn)人、機(jī)器、環(huán)境、管理的匹配。

參考文獻(xiàn)：

[1]夏爽.利用DEMATEL-ANP法對(duì)航空維修中人為因素的分析[J].電子技術(shù)與軟件工程，2017（11）：142.

[2]張明潔，王華偉，付強(qiáng).基于功能共振方法的航空維修人為因素分析[J].人類(lèi)工效學(xué)，2018（09）：34-35.

[3]張海明.人為因素對(duì)航空維修安全的創(chuàng)新價(jià)值探析[J].神州，2018（04）：84.