以肺部感染為誘因的糖尿病酮癥1例診治回顧

張雪，歸婕妤，朱才云

上海市嘉定區馬陸鎮社區衛生服務中心老年護理病房，上海201801

隨著國家社會經濟的發展和居民生活水平的提高，糖尿病的發病率及患病率亦逐年升高。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病的急性并發癥之一，近年來研究證實2型糖尿病并發糖尿病酮癥(DK)或糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的發病率呈上升趨勢[1]。社區醫院老年護理病房主要收治符合老年照護評估等級6級的慢性病患者，對于糖尿病急性并發癥的處理也僅以低血糖昏迷多見，而糖尿病酮癥酸中毒病例相對少見，社區醫生對其認識不足，診療處置上仍有欠缺。謝文超等[2]兩位社區醫生研究表明，既往基層醫生在糖尿病酮癥酸中毒診治過程中曾發生誤診，對患者預后造成影響。該社區老年護理病房2019年12月—2020年10月期間，一例以肺部感染為誘因的糖尿病酮癥住院患者，現將此病例診治過程進行回顧性分析，為社區全科臨床診療思維提供探討，現報道如下。

1 病歷資料

患者男性，82歲。2019年12月16日因“雙下肢乏力3年余”入住社區老年護理病房，長期臥床中。2020年10月12日住院期間出現咳嗽、咳痰，痰液呈白色黏稠狀，不易咳出，伴發熱，體溫最高39.0℃，有畏寒、寒戰、胸悶氣促、頭痛、煩躁、乏力不適，無胸痛、惡心嘔吐、意識喪失。口唇輕度干燥，口渴明顯，飲水量約3 000 mL/d,尿頻，呼吸加深加快，有爛蘋果味。病程中患者精神萎靡、胃納差、睡眠可、大便困難、小便如常，體質量近期略有下降。既往糖尿病史15年，住院期間服用鹽酸二甲雙胍緩釋片500 mg 3次/d、伏格列波糖片0.2 mg 3次/d，血糖控制可。有高血壓病史10年，長期服用非洛地平緩釋片，血壓控制尚可。有左手第5指殘端修整術史、有頸椎手術史。否認其他慢性疾病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認食物、藥物過敏史。否認吸煙、飲酒等不良嗜好史。否認糖尿病家族史。查體:T 39℃，P 123次/min，R 20次/min，BP 129/76 mmHg,SpO277%。身高163 cm，體質量68 kg，BMI 25.59 kg/m2，腰圍90 cm，臀圍90 cm，腰臀比1.0。神志清、精神萎、對答欠佳。急病面容，口唇輕度干燥，皮膚鞏膜無黃染，雙眼眼瞼略有浮腫、下垂。眼球輕度凹陷，眼球活動正常，無震顫。兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少許濕啰音。心率123次/min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯雜音，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝區腎區叩痛陰性，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，雙下肢肌力IV級，雙上肢肌力V級，四肢肌張力正常，病理征陰性。雙側針刺覺、震動覺、溫度覺正常，雙側膝反射、踝反射正常，雙側足背動脈搏動減弱。無足部潰瘍。當日輔助檢查:血常規示WBC 9.38×109/L，N 81.70%，CRP 109.50 mg/L。尿常規示尿蛋白+，葡萄糖+++，酮體++++。空腹血糖10.7 mmol/L,餐后2 h血糖14.4 mmol/L。心電圖示竇性心動過速，左前分支阻滯。立即予面罩吸氧（6 L/min）、留置胃管，監測血糖；0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射液頭孢曲松鈉2 g、0.9%氯化鈉注射液500 mL+鹽酸左氧氟沙星注射液400 mg靜滴聯合抗感染、0.9%氯化鈉注射液100 mL+二羥丙茶堿注射液0.5 g靜滴解痙平喘、0.9%氯化鈉注射液100 mL+鹽酸溴己新注射液8 mg靜滴化痰、注射液奧美拉唑鈉40 mg靜推抑酸護胃，5%葡萄糖注射液500 mL+生物合成人胰島素注射液(諾和靈R)6 U靜滴降糖治療、靜脈營養支持、大量補液。

治療經過：自發病以來，患者血糖波動明顯，見表1，空腹血糖在11 mmol/L左右，隨機血糖15~16 mmol/L左右，10月16日予停用口服降糖藥物，改用0.9%氯化鈉注射液250 mL+諾和靈R12 U靜脈滴注維持3 h降糖治療，甘精胰島素注射液8 U晚睡前皮下注射控制血糖。10月17日根據血糖監測結果，調整降糖方案為諾和靈R早-中-晚：6 U-6 U-6 U皮下注射、甘精胰島素注射液6 U晚睡前皮下注射降糖治療。10月19日尿酮體和尿蛋白轉陰，尿糖有所好轉，但咳嗽、咳痰未見明顯好轉，加用0.9%氯化鈉注射液100 mL+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜滴抗炎(連續應用3 d)，應用動態血糖監測，見圖1、圖2。10月22日復查血常規示正常，咳嗽、咳痰較前明顯好轉，提示感染有所控制。10月23日患者餐前血糖波動明顯，最低4.2 mmol/L，最高9.3 mmol/L，暫停三餐前短效胰島素治療，改為鹽酸二甲雙胍片口服，250 mg，2次/d，保留甘精胰島素注射液6 U晚睡前皮下注射降糖。10月25日患者空腹血糖偏低，暫停睡前甘精胰島素注射，繼續予口服鹽酸二甲雙胍片控制血糖。10月26日結合臨床癥狀體征及實驗室檢查結果，肺部感染好轉，抗感染第14天，停補液。此后患者血糖控制平穩。

圖1 每日葡萄糖總結（2020年10月19—25日）

圖2 葡萄糖波動日趨勢圖和解析

表1 血糖記錄（mmol/L）

2 其他輔助檢查

2020年10月12日，血常規：WBC 9.38×109/L，N 81.70%，CRP 109.50 mg/L。尿常規：尿蛋白+，葡萄糖+++，酮體++++。心肌酶譜：肌酸激酶同工酶<2.5 ng/mL，肌鈣蛋白T 0.52 ng/mL，肌紅蛋白81.55 ng/mL。NT-proBNP 748 pg/mL。糖化血紅蛋白：6.5%。肝腎功能未見異常。電解質：血鉀4.5 mmol/L，血鈉135 mmol/L，血氯96 mmol/L。甲功7項：T3 0.75 nmol/L，FT3<2.30 pmol/L，余未見異常。心電圖：竇性心動過速；左前分支阻滯。

2020年10月16日，血常規:CRP 78.38 mg/L，WBC 12.43×109/L，N 67.90%。心肌酶譜正常。NT-proBNP 706 pg/mL。肝功能：白蛋白34 g/L，余正常。心電圖示竇性心動過速，頻發室性早搏，左前分支阻滯。

2020年10月19日，尿常規:尿糖++，尿酮體-，尿蛋白-。

2020年10月22日，血常規：白細胞8.24×109/L，中性粒細胞百分比71.7%,CRP 7.56 mg/L。肝功能：白蛋白30 g/L，余正常。腎功能未見異常。電解質：血鉀4.7 mmol/L，血鈉133 mmol/L，血氯100 mmol/L。

3 討論

我國現已進入老齡化社會，2019年的數據顯示，中國≥65歲的老年糖尿病患者數約3 550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4，且呈現上升趨勢[3]。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的急性并發癥之一，傳統觀點認為，糖尿病酮癥酸中毒主要發生于1型糖尿病患者，其中20%~30%的患者首次就診原因即為糖尿病酮癥酸中毒[4]。但近年來研究證實2型糖尿病并發糖尿病酮癥或糖尿病酮癥酸中毒的發病率呈上升趨勢[5-8],胰島素用藥依從性差、感染、心房顫動等是老年糖尿病患者糖尿病酮癥酸中毒的重要誘因，各種誘因中又以并發肺部感染最為常見[9-12]。該例患者因家屬拒絕行胸部X線片檢查，故無影像學資料可供，但結合臨床癥狀體征及實驗室檢查，肺部感染診斷明確。

酮癥是酸中毒發生的早期，及時發現并進行治療有助于節約醫療資源，挽救生命，遏制嚴重并發癥的發展。糖尿病酮癥酸中毒的診斷要結合病史、發病過程和體格檢查，若發現患者意識障礙、酸中毒樣呼吸、脫水、休克等臨床表現時，則考慮糖尿病酮癥酸中毒的可能性。初步實驗室評估應包括血清葡萄糖、電解質與陰離子間隙、血漿滲透壓、尿素氮、肌酐、尿常規等；如果患者的血清碳酸氫鹽大幅降低，則應補充檢測胸部X線片、血培養和糖化血紅蛋白值。如果檢驗提示尿糖和尿酮體強陽性，同時血糖、血酮體明顯升高，且血pH和CO2結合能力降低，則無論是否有糖尿病病史，均可診斷為糖尿病酮癥酸中毒[7,13]。臨床上糖尿病酮癥酸中毒分為3個階段：①早期主要以血液中酮體升高為主，稱酮血癥。②隨著病情發展，初期人體尚能代償，pH值正常，屬代償性酮癥酸中毒；晚期失代償，血pH值下降，為失代償性酮癥酸中毒。③病情進一步發展加重，患者出現意識障礙，稱酮癥酸中毒昏迷。目前臨床上因該癥延誤診斷造成死亡的情況較常見[14]。該患者在診療初期，因社區實驗室檢查不完善，無血酮、血氣分析等檢查，故當時對糖尿病酮癥診斷存在疑問，此后通過區域醫聯體請到上級醫院內分泌科專家進行病例討論，結合癥狀體征及實驗室檢查，確診為糖尿病酮癥。另在專家指導下應用動態血糖儀器監測患者急性期血糖變化情況，根據血糖數值嚴格按照糖尿病酮癥酸中毒的治療原則進行診治，從而盡快補液恢復血容量、降低血糖血酮、糾正電解質及酸堿失衡，積極尋找并去除誘因、防治并發癥、降低病死率[15-16]。

該案例在診治過程中充分利用了動態血糖圖譜，見圖1、圖2。動態血糖監測中葡萄糖目標范圍內時間(TIR)是指24 h內葡萄糖在目標范圍的時長或所占的百分比，成人糖尿病患者中TIR的血糖范圍一般界定為3.9~10 mmol/L。我國的研究表明，在2型糖尿病中TIR獨立于糖化血紅蛋白與糖尿病微血管并發癥相關(患者中位年齡60.4歲),與心血管死亡、全因死亡相關(患者中位年齡61.7歲)[17]。2020版中國2型糖尿病防治指南將TIR作為糖尿病管理中評價血糖控制水平的一個指標，但尚缺乏針對老年糖尿病患者的研究證實。該例病例根據動態血糖監測結果，在10月23日、10月25日患者出現血糖波動時及時調整了降糖方案，避免了低血糖的發生；另外也可從宏觀上了解患者正常飲食一周內不同時段的血糖波動情況，為患者疾病穩定期降糖方案提供參考。

老年糖尿病患者通常病程較長，并發癥、伴發病多，應進行個體化的生活方式干預和健康教育，在此基礎上聯合降糖藥物治療才能更好控制血糖。生活方式干預是老年糖尿病患者的基礎治療，營養治療應貫穿于糖尿病治療的全程，而運動是預防和治療老年糖尿病的有效方法之一，以規律運動為主的生活方式干預可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗[18]。在生活方式方面，該患者入院以來首選在營養治療上進行干預，根據成人糖尿病熱能供給量表，結合患者的身高、體質量對其進行了每日熱能供給量的計算，即該患者全日所需熱能為609 kcal、蛋白質31 g、脂肪17 g、碳水化合物84 g，在一日三餐中按照上述能量供給數值進行相應飲食搭配，從而將營養治療貫穿于糖尿病治療全過程[19]。在運動方面，對于長期臥床患者，無法做到常規運動方式，這時則可充分利用院內資源，在疾病穩定期采取床上康復項目進行，即手法按摩、氣壓治療等。另外，該例患者在入院后即對其進行了相關心理行為測試，評估后結果為老年人生活自理能力評估-重度依賴(10分),老年人認知功能及情感狀態-粗篩均為陰性，焦慮自評量表-輕度焦慮(58分)，壓力性損傷評估-高危組(7分),老年人墜床/跌倒風險評估-存在風險（11分），服藥依從性評估-好。從上述評估結果中可以看出對于住院臥床的老年患者，生活自理能力較差，日常生活都需要依靠護工照顧，對護工的依賴性較高，故對此類患者健康教育需依托護士或護工進行。

糖尿病是一種公認的身心疾病，可引起抑郁和焦慮等負面情緒，而負面情緒又會加重糖尿病[20-21]。因此心理護理顯得更為重要，對于長期居住于社區病房的老人，醫護應對其進行心理護理，即創造良好的環境，傾聽并允許患者充分表達自己的感受，理解患者所經歷的復雜的心理沖突，用善良的語言給予關心和支持，建立良好的醫患關系，取得患者“健康信任感”，促進患者間良好情緒的交流，合理安排患者的生活，爭取家屬的配合，讓患者學習參與自我管理[13，21]。隨著人口老齡化的增長，老年糖尿病患者常存在多種疾病共患狀態。對于糖尿病急性并發癥，社區醫生對其認識不足，缺乏相關的診治經驗，如何提高糖尿病酮癥酸中毒的治愈率，應從以下幾點入手：①作為承擔“六位一體”公共衛生服務的社區衛生服務中心，應當做好一級預防工作，利用現代互聯網新媒體形式開展糖尿病知識科普，為社區居民帶來更專業、權威的科普知識的同時，也能豐富自身服務范疇，全面提高國民健康意識。②社區醫院糖尿病酮癥酸中毒等疑難病例較少，對相關疾病的診治經驗不足，加之輔助檢查設備相對落后，這需要臨床醫生在平時要加強業務學習，熟悉糖尿病酮癥酸中毒的常見臨床表現及不典型臨床表現，拓展臨床診療思維，在臨床工作中能夠敏銳的發現疾病的異常信號，及時采取血糖、酮體等相關檢查，從而提高糖尿病酮癥酸中毒早期診斷的準確率。③充分利用當前區域內醫聯體的優勢，以社區衛生服務中心為保障，以區域性醫療中心為主體，以三甲醫院為龍頭，對急癥患者及時會診，對危癥患者做到及時上轉，提高糖尿病酮癥酸中毒的治愈率。