糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥的介入治療分析

雷云宏，王沆，林隆輝，沈碧娥，俞裕玉

1.福建省立醫院心血管外科，福建福州350001；2.福建省立醫院心外一科，福建福州350001

糖尿病是我國內分泌科常見病之一，隨著人們生活習慣、飲食習慣的改變，該病的患病率急劇上升，而血糖的波動極易給患者機體靶器官造成嚴重的影響[1]。下肢動脈硬化閉塞癥（DASO）作為糖尿病大血管常見并發癥，以下肢動脈血管出現狹窄或閉塞為主要癥狀，包含動脈炎性閉塞、下肢動脈硬化及血栓性閉塞等。糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥患者的初期癥狀不明顯，一旦出現靜息痛、間歇性跛行等癥狀時，往往已發展至晚期，增加了臨床治療的難度，且預后效果欠佳，嚴重者可能會進展為壞疽、缺血，最終只能作截肢處理[2-3]。糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥患者的下肢溫度異常降低，易伴隨肢端壞疽、靜息疼痛、皮膚深潰瘍及間歇性跛行等癥狀出現，盡管藥物治療可一定程度緩解癥狀，然而難以對下肢缺血癥狀進行根本上解決，治療效果欠佳[4]。介入手術為當前臨床治療糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥的重要術式，因其手術安全、術后康復快等優勢而被廣泛應用到臨床中[5]。近年來，該院以介入手術對糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥患者展開治療，為分析其效果，該次隨機抽取2018年5月—2020年12月間該院收治的67例糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥患者展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究病例均來源于該院接收并治療的糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥患者67例。其中，男性36例（53.73%），女性31例（46.27%）；年齡44~72歲，平均（61.23±3.64）歲；糖尿病病程為5～31年，平均（12.69±2.35）年；合并癥：36例（53.73%）合并 高血壓，40例（59.70%）合并高血脂；下肢動脈硬化性閉塞情況：33例（49.25%）單下肢病變，34例（50.75%）雙下肢病變；Fontatine分期：37例（55.22%）Ⅱ期，30例（44.78%）Ⅲ期；泛大西洋學會聯盟分級：34例（50.75%）B級，33例（49.25%）C級。研究經該院醫學倫理委員會審核并批準，研究目的、內容等均詳細為患者及家屬講解，并簽署了《該院知情同意書》。

1.2 納入標準

①均符合相關疾病診斷標準，肢體抬高試驗結果為陽性，經數字減影血管造影、B超、磁共振血管成像或血管造影檢查后已確診，且均為長段病變；②Fontatine分期為Ⅱ～Ⅲ期；③泛大西洋學會聯盟分級為B～C級；④糖尿病病情既往已確診；⑤CT造影表明下肢血管的狹窄程度＞50%；⑥語言、視力及聽力均正常；⑦滿足介入手術治療指征。

1.3 排除標準

①合并其他血液性疾病或凝血功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳階段；④嚴重器質性精神疾病；⑤過敏體質；⑥合并嚴重性基礎疾病、臟器功能障礙；⑦并發下肢感染或者皮疹；⑧合并惡性腫瘤；⑨踝肱指數不足0.6。

1.4 方法

①開展常規性治療：患者入院后及時給予控制血糖、血壓和血脂等干預；與此同時，指導患者進行適量運動，以促進側支循環。給予患者詳細的影像學檢查，包括下肢的皮溫、足背動脈和脛后動脈搏動情況、下肢CTA檢查、下肢動脈彩超等。同時，評估患者下肢動脈病變情況。根據檢查結果確定手術的入路并行數字減影血管造影(DSA)。

②介入療法：局麻成功后在患者患側的股動脈處進行穿刺（對比合并髂動脈及股動脈上段病變患者，可行對側逆行穿刺；必要時可行雙側穿刺）；在6-f導管鞘的引導下，引入4-f椎動脈導管，進行造影檢查；對于狹窄病變患者，可采用直徑為0.035英寸或0.018英寸的導絲穿透狹窄病變段；對于完全閉塞且長度＞3 cm的患者，可將0.035英寸導絲頭端制成“U”型通過；對于無法順利通過者，可行腘動脈逆行穿刺，經雙向內膜下打開閉塞的病變。經導管、導絲確診并返回真腔以后，再沿著導絲進入到球囊中進行擴張，擴張的程度主要根據斑塊硬化程度來確定；通常擴張2~3 min，壓力為4~10個大氣壓；對于擴張不理想者，可重復擴張。在擴張球囊前可先采用低分子肝素（國藥準字H20052319）進行靜脈注射，劑量為3 000 U，其目的是發揮抗凝作用；隨后，在采用微量泵持續泵注低分子肝素，泵注的速度為1 000 U/h，直至介入治療。球囊擴張成功以后，經導管灌注尿激酶（國藥準字H20055411），灌注量為250 000 U；術后3 d，每12小時經皮下靜脈注射5 000 U低分子肝素；對于經皮腔內血管成形術者，口服阿司匹林（國藥準字H51021475）100 mg/d+西洛他唑（國藥準字H20066138）200 mg/d；對于植入支架者，則口服則采用阿司匹林100 mg/d+波立維（硫酸氫氯吡格雷片；國藥準字J20130083）75 mg/d。

1.5 觀察指標

（1）介入治療情況。統計67例患者的介入治療情況。（2）臨床療效。術后，根據《動脈硬化閉塞癥療效標準》及《糖尿病肢體血管病療效評價標準》評價67例患者的臨床療效，具體標準為：①“療效顯著”標準：疼痛癥狀基本消失，患肢無力感、麻木感已顯著消失，不僅跛行指數、皮膚顏色等均明顯改善，而且血管基本恢復至正常范圍，血液循環功能明顯也改善；②“有療效”標準：疼痛好轉，患肢無力感、麻木感已有所改善，跛行指數、皮膚顏色好轉，而且血液循環功能相對改善；③“無效”：未達上述標準，甚至病情加重；總有效=療效顯著率+有療效率[6-7]。（3）血液流變學指標。治療前、術后，分別通過KUKUDA福田的VS-1000型動脈硬化檢測儀及德力凱MVU-6300型多功能血管超聲儀對患者的股動脈收縮峰值流速（PSV）、血流量（Q）、平均血流速度（TAMn）、踝肱指數（ABI）、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）進行測定，并詳細記錄檢測結果。

1.6 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件予以數據處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 介入治療情況比較

該次所選67例糖尿病伴發DASO患者中，單純行支架植入術者有27例（40.30%），單純行球囊擴張術的患者有21例（31.34%）；球囊擴張術+支架植入術的患者有9例（13.43%），經動脈保留導管灌注擴血管藥物和尿激酶者有10例（14.93%）。且所有患者手術均順利完成，無嚴重并發癥。

2.2 療效分析

該次所選67例糖尿病伴發DASO病例經介入治療后，療效顯著有31例（46.27%）、有療效共33例（49.25%）、無效共3例（4.48%），總有效率為95.52%（64/67）。

2.3 超聲檢查結果分析

治療后，該組糖尿病伴發DASO患者的PSV、Q、TAMn、ABI水平較治療前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），而治療后患者的PI、RI水平則明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 超聲檢查結果分析（±s）

表1 超聲檢查結果分析（±s）

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3 討論

DASO為血管外科多見性疾病，是引起慢性下肢缺血的一種重要因素，多并發全身性血管受損及多種類型基礎疾病，病因尚未明確，以下肢潰瘍、下肢壞死、間歇性跛行以及靜息痛等為主要表現[8]。糖尿病伴發DASO主要是指糖尿病患者下肢出現栓子或斑塊而堵塞血管，導致下肢血流瘀堵，而下肢因動脈血管的供血不足出現肢體缺血或壞死，其癥狀主要表現為下肢疼痛、間歇性跛行等，嚴重影響到患者生活質量，嚴重者還會累及心肺腦等重要部位的功能，最終引發慢性代謝性病變，造成截肢，乃至病死[9-10]。

關于糖尿病合并DASO患者，其治療重點在于對血栓閉塞進行及時解除，當前臨床治療糖尿病合并DASO的方法較多，比如內科保守療法、外科手術療法、腔內療法以及介入療法等[11]。其中，內科保守療法的臨床效果有限，患者的預后質量有待提高，而且糖尿病合并DASO患者以中老年為主要發生對象，大多患者同時并發心血管病癥，不僅免疫力偏差，而且自我恢復能力也有限，外科手術療法操作過程十分復雜，大多患者無法耐受，加之疾病呈現出彌漫性特征，導致外科手術方案應用受限[12-13]。隨著介入設備不斷完善及介入技術的進一步發展，介入療法已在臨床上得到應用。介入療法具有適應癥廣、可重復操作性、簡單性、住院周期短等特征，適用于老年患者中，可有效規避年齡因素帶來的風險[14]。近年來，介入療法因其屬于微創手術，有利于術后患者的康復、更為安全可靠等優勢而被運用到糖尿病合并DASO的治療中。該次入選67例糖尿病伴發DASO患者展開分析，均予以介入治療，所有患者的手術均已順利完成，無嚴重并發癥出現，其介入治療的總有效率為95.52%，表明介入治療方案在糖尿病伴發DASO患者中的應用可取得較高臨床療效，且安全性有保證。此外，該次研究還發現，患者治療后分PSV、Q、TAMn、ABI水平較治療前明顯升高（P＜0.05），而PI、RI水平則低于治療前（P＜0.05），這與大多數臨床研究結果基本一致，由此說明，介入療法能夠有效改善糖尿病伴發DASO患者的病變血管功能，使其再次暢通，進而為下肢的保全提供可能性。

糖尿病伴發DASO患者的病情十分復雜，大多存在高血脂及高血壓等基礎性疾病，因此給予糖尿病伴發DASO患者介入療法前，需進行對癥治療，通過予以常規性治療，控制患者基礎疾病，并采取血管造影檢查對其下肢動脈組織的病變狀況進行充分了解，再根據患者情況選擇手術入路及確定介入治療手術類型，可滿足其病情需求，防止因不合理入路導致并發癥出現[15-16]。不僅如此，介入治療手術中，再配合進行血管造影檢查，觀察患者病變部位的狹窄，根據其狹窄程度選擇不同尺寸的導絲，使閉塞病變部位被有效打開，為手術順利展開及成功完成創造有利條件[17]。明確患者病情狀況后，再予以球囊擴張，選擇適合患者的球囊，再根據其斑塊的硬化情況明確擴張程度，可避免過度擴張，防止快速再狹窄、血栓或血管破裂等情況出現。與此同時，若患者存在閉塞性病變或嚴重性鈣化病變，或者球囊擴張后有夾層病變情況發生，則酌情予以支架置入。一般而言，球囊擴張如果出現失敗的情況，需予以二次擴張，若植入支架，出現再閉塞情況時，無法予以重復再通，因此對于膝下動脈，需要謹慎應用支架置入[18]。該次入選患者予以球囊擴張以后，患者的再通效果優越，因此均未予以支架置入。此外，在介入治療的基礎上，配合應用抗凝劑以及血管擴張類藥品，通過肝素抗凝以及尿激酶溶栓，鞏固手術療效，促進微循環改善，使病變血管恢復至暢通狀況，從而促進疾病轉歸。

綜上所述，給予糖尿病伴發DASO患者介入療法的療效確切，能夠有效改善患者血液流變性，有較高的臨床應用價值。但該次研究納入的糖尿病伴發DASO患者數量少，僅局限于該院收治病例，未納入其他方案治療的患者展開對比研究，同時觀察指標少且未做遠期隨訪觀察其預后水平，因此后期需展開多中心進一步研究，增加病例并與其他治療方案展開對比分析，以客觀評價糖尿病伴發下肢動脈硬化性閉塞癥的介入治療臨床價值。