普外手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險模型構(gòu)建與臨床實踐*

李文姬 楊 兵 吳耀業(yè) 龔鳳球

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)麻醉中心，廣東省廣州市 510080

普外手術(shù)是臨床上一類重要的手術(shù)，因涉及乳腺、胃腸道、肝、膽、胰、脾、血管等多種疾病，患者數(shù)量大。盡管近年來微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)越來越廣泛地應(yīng)用于普外各種手術(shù)中，但手術(shù)作為創(chuàng)傷性較大的一種治療方案，仍然存在較高的風(fēng)險[1-2]。術(shù)后并發(fā)癥為主要的手術(shù)風(fēng)險，其由原有疾病對機(jī)體的影響、手術(shù)造成的組織損傷、手術(shù)時的細(xì)菌污染、手術(shù)后切口疼痛以及正常活動受限等多種因素引起，可有感染、術(shù)后出血、血腫、切口延遲愈合等，輕者增加患者痛苦、延遲康復(fù)時間，重者可危及生命[3-4]。因此，需要對普外手術(shù)患者通過適當(dāng)?shù)男g(shù)前評估和干預(yù)，以獲得最佳手術(shù)效果[5]。本研究分析普外手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險模型構(gòu)建與臨床實踐情況，為普外手術(shù)相關(guān)工作提供指導(dǎo)信息，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2020年5—7月普外手術(shù)患者612例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)包括肝癌、胰腺癌、膽管結(jié)石并感染、胃癌、腸癌等普外常見疾病患者；(3)均為≥Ⅳ級手術(shù)且順利完成手術(shù)治療；(4)研究所需臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腹聯(lián)合傷及多發(fā)傷患者；(2)交通事故或其他意外致傷患者；(3)合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。研究內(nèi)容符合醫(yī)院倫理學(xué)要求。

1.2 方法 統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，收集患者的性別、年齡、體重指數(shù)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、昏迷情況，判斷以上各項是否為并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，根據(jù)分析結(jié)果構(gòu)建術(shù)前風(fēng)險模型并評估在臨床實踐中對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測效能。其中，并發(fā)癥診斷依據(jù)參照第9版《外科學(xué)》中相關(guān)疾病術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容[6]，胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、胰腺癌、肝癌、膽管癌等術(shù)后并發(fā)癥：出血、切口感染、吻合口狹窄、吻合口瘺，粘連性腸梗阻等；乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥：出血、切口感染、腋窩淋巴瘺、患側(cè)上肢功能障礙、淋巴水腫、皮瓣壞死等；甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥：出血、切口感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等。心血管系統(tǒng)：心功能、血壓、心電圖正常為0分，心功能Ⅰ級、血壓輕度升高、心電圖輕微異常為1分，心功能Ⅱ級、血壓輕度中度升高、心電圖偶發(fā)房早等為2分，心功能Ⅲ級、3個月有心梗史、血壓藥物控制于中度升高、心電圖異位心律/ST改變/房顫等為3分，嚴(yán)重心功能障礙、急性心衰、惡性高血壓為4分；呼吸系統(tǒng)：正常為0分，長期吸煙史、慢性支氣管史、哮喘史、近期上呼吸道感染史、胸片肺紋理增粗增多為1分，肺功能輕度改變、有肺部炎癥為2分，肺功能中、重度異常為3分，呼吸衰竭為4分；肝腎功能：正常為0分，肝硬化/肝炎病史、總膽紅素<34.2μmol/L、BUN≤10.1mmol/L、Cr≤170μmol/L為1分，總膽紅素34.2～51.3μmol/L、BUN 10.2～15mmol/L、Cr 171～300μmol/L為2分，總膽紅素>51.3μmol/L、腎衰需透析為3分；胃腸道：正常為0分，慢性胃腸炎史、消化性潰瘍以藥物控制為1分，活動性胃腸疾病如潰瘍出血穿孔及克隆氏病等為2分；血液系統(tǒng)：正常為0分，PLT/WBC輕度下降呈白血病反應(yīng)、貧血Hb糾正至>85g/L為1分，較嚴(yán)重血液病如白血病、WBC≥14.5×109/L為2分，嚴(yán)重血液病如再生障礙性貧血、脾亢三系減少為3分；營養(yǎng)狀況：正常為0分，輕度不良即白蛋白30～35g/L、體重下降<2.5kg/月為1分，中度不良即白蛋白<30g/L、體重下降2.5～5.0kg/月為2分，重度不良、惡液質(zhì)為3分；格拉斯哥昏迷評分15分為0分，12～14分為1分，9～11分為2分，≤8分為3分[7]。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 本組612例普外手術(shù)患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%(105/612)，并發(fā)癥組105例，非并發(fā)癥組507例，并發(fā)癥組患者的年齡以及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、昏迷評分更高，與非并發(fā)癥組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，如表1所示。

表1 普外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生影響因素的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析 多元線性回歸分析提示心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、昏迷評分是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素(P<0.05)，如表2所示。

表2 普外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生影響因素的多元線性回歸分析

2.3 術(shù)前風(fēng)險模型Hosmer-Lemeshow檢驗及ROC曲線分析 根據(jù)各項影響因素建立術(shù)前風(fēng)險模型的Hosmer-Lemeshow檢驗預(yù)測效能為92.6%(567/612)，如表3所示。ROC曲線顯示其AUC為0.874，靈敏度為94.3%，特異度為92.6%，如圖1所示。

表3 普外手術(shù)術(shù)前風(fēng)險模型Hosmer-Lemeshow檢驗

3 討論

風(fēng)險預(yù)測模型臨床實踐中應(yīng)用于多個領(lǐng)域均獲得了認(rèn)可，如宋思平等[8]報道壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測模型通過評估和篩選高危人群，為醫(yī)護(hù)人員的早期干預(yù)、及時采取針對性措施提供依據(jù)，有利于改善患者預(yù)后、生活質(zhì)量及醫(yī)療資源合理分配；趙霞等[9]的研究表明老年患者醫(yī)院獲得性肺炎的風(fēng)險評估模型具有較好的風(fēng)險識別效度，可對老年患者中醫(yī)院獲得性肺炎的高危人群進(jìn)行有效識別，有利于防治工作。普外手術(shù)對于患者而言有不可避免的損傷和較高的風(fēng)險，據(jù)報道手術(shù)風(fēng)險預(yù)測模型通過循證醫(yī)學(xué)方法、回訪臨床數(shù)據(jù)庫的大宗病例，根據(jù)患者圍術(shù)期信息構(gòu)建統(tǒng)計學(xué)模型，可在術(shù)前預(yù)先為患者提供個體化的手術(shù)風(fēng)險評估，判斷術(shù)后不良事件的發(fā)生率，指導(dǎo)臨床決策[10]。

普外手術(shù)治療的患者疾病種類和涉及器官均較廣，患者數(shù)量大，而患者之間除了疾病種類的不同，機(jī)體其他基礎(chǔ)條件也存在差異，具有個體特點[11]。研究中通過單因素和多因素Logistic回歸分析找出影響普外手術(shù)后并發(fā)癥的影響因素，也就是手術(shù)風(fēng)險因素。王玉鵬[12]有研究提示患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的單因素顯示白細(xì)胞計數(shù)、白蛋白水平以及腫瘤直徑、術(shù)中出血量和手術(shù)時間等有關(guān)，而經(jīng)胸腹聯(lián)合手術(shù)、手術(shù)過程中的出血量以及合并癥等是多發(fā)因素；許夢夢等[13]提示急診普外科手術(shù)患者年齡、ASA分級、術(shù)中低血壓持續(xù)時間、術(shù)中快速型心律失常以及手術(shù)級別是術(shù)后并發(fā)癥影響因素。盡管以上研究與本研究所選取病例資料不同，研究所收集的影響因素項目也有差異，但均提示普外手術(shù)后并發(fā)癥是受到多方面綜合影響的。本研究進(jìn)一步根據(jù)心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、昏迷的不同程度賦予高低不同的得分，這就對以上各項因素進(jìn)行了量化，在此基礎(chǔ)上建立的風(fēng)險模式，通過Hosmer-Lemeshow檢驗及ROC曲線分析驗證其具有較高的預(yù)測效能、達(dá)到92.6%，而敏感度和特異度也均在90%以上，表明了建立術(shù)前風(fēng)險模型具有可靠的臨床價值。目前臨床上有死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評分系統(tǒng)(Physiological and operative severity score for enumeration of mortality and morbidity, POSSUM)[14]、麻醉風(fēng)險評分表(American Society of Anesthesiologists，ASA)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)(Acute physiology and chronic health evaluation scoring systemⅡ,APACHEⅡ)等，因側(cè)重點不同，應(yīng)用于普外手術(shù)患者均存在一定的局限性，因此需要在臨床實踐工作中，綜合患者個體的不同機(jī)體條件建立更適合的風(fēng)險模式，提高風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性[15]。本研究中設(shè)立的術(shù)前風(fēng)險模式已經(jīng)涵括了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、昏迷多個方面，并且因為對以上各個系統(tǒng)的量化評分提高了預(yù)測效能，但是普外手術(shù)術(shù)前風(fēng)險評估模型還需要更大樣本、多中心以及更詳細(xì)完整的臨床資料和更長時間的臨床實踐去完善和驗證，達(dá)到更有效的應(yīng)用效果。

綜合臨床實踐中的病例資料，基于心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肝腎功能、胃腸道、血液系統(tǒng)、營養(yǎng)狀況、昏迷情況建立術(shù)前風(fēng)險模型，對普外手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測效能較高，并且具有良好的靈敏度、特異度，值得臨床參考并進(jìn)一步深入研究。