纖支鏡在肺段切除術(shù)麻醉中的應(yīng)用

張黨生，崔蕾

（徐州市中心醫(yī)院 麻醉科，江蘇 徐州 221009）

0 引言

肺段切除術(shù)是切除有病變的某些肺段，保留該肺葉其余的正常肺組織的手術(shù)[1]。早在20世紀(jì)30年代就用于支氣管擴(kuò)張等肺部良性病的外科治療。1995年美國肺癌研究組進(jìn)行的一項(xiàng)肺癌術(shù)式對照研究以及近年來多項(xiàng)日本的研究顯示肺段切除術(shù)具有不亞于肺葉切除的生存數(shù)據(jù)。肺段切除術(shù)治療早期肺癌，可達(dá)到與肺葉切除術(shù)相似的腫瘤學(xué)療效。目前，該手術(shù)大多數(shù)是在胸腔鏡下完成，手術(shù)特殊之處在于需要術(shù)中定位，這就需要麻醉醫(yī)師協(xié)助外科醫(yī)師定位被切除肺段的邊界。由于肺段之間缺少明顯的解剖學(xué)間隙，分界不清，剝離肺段時(shí)易損傷鄰近肺組織，操作難度較大。以往手術(shù)采用的純氧膨肺法定位肺段具有使用方便、簡單的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)在于單純沿肺靜脈組織和肺組織的膨脹萎陷線切除組織可能無法獲得足夠的切緣。纖支鏡具有柔韌可屈、可延展的特性，已被臨床麻醉逐漸應(yīng)用，操作相對比較容易，并發(fā)癥較少。纖支鏡可精確定位至各個(gè)肺段、支氣管，2006年Okada等曾報(bào)道過術(shù)中利用超細(xì)纖維支氣管鏡進(jìn)行選擇性靶段支氣管高頻通氣，以確定段間交界，但目前國內(nèi)關(guān)于纖支鏡在肺段切除術(shù)中確定肺段界面的報(bào)道較少，為了彌補(bǔ)這方面的缺失，給大家提供一些更多的經(jīng)驗(yàn)與參考，本研究試驗(yàn)分析比較傳統(tǒng)膨肺法和纖支鏡輔助高頻通氣兩種不同方式在肺段切除術(shù)麻醉中哪種方式更準(zhǔn)確快速，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2020年12月在我院行肺段切除術(shù)患者40例，年齡35～70歲，體重45～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。其中男性23例，女性17例，隨機(jī)分成A、B兩組，A組為傳統(tǒng)膨肺法組，B組為纖支鏡高頻通氣法組，每組20例。所有患者均于術(shù)前完善相關(guān)檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。此研究方案符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得徐州市中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對所有患者手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前訪視要求常規(guī)禁食、禁飲，入室后均建立靜脈通路，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度SpO2、心電圖ECG、無創(chuàng)血壓NIBP、有創(chuàng)血壓監(jiān)測ABP、呼吸末二氧化碳PetCO2、體溫、連接麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo)前準(zhǔn)備好吸引器、雙腔管插管、可視喉鏡，對患者快速誘導(dǎo)麻醉給予咪唑安定0.04 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.1～2 μg/kg快速誘導(dǎo)麻醉，所有患者待麻醉深度監(jiān)測數(shù)值40～60時(shí)在可視喉鏡下行雙腔氣管插管。隨后用丙泊酚3～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.5～2 μg/（kg· min），順式阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）維持麻醉。A組使用純氧膨肺法，當(dāng)外科需要定肺段界面時(shí)，吸凈支氣管內(nèi)分泌物，然后用大流量8 L/min純氧將手術(shù)側(cè)肺完全膨起后恢復(fù)單肺通氣，術(shù)者夾閉需切除的肺段支氣管，然后等待肺萎陷，等肺萎陷后出現(xiàn)明確的邊界后外科醫(yī)生再繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。B組采用纖支鏡高頻噴射通氣法，當(dāng)外科需要定肺段界面時(shí)，待支氣管分離后麻醉師吸凈支氣管內(nèi)分泌物，通過雙腔管將纖支鏡送入目標(biāo)段支氣管開口處。手術(shù)野可以看到纖支鏡頭部的燈光，術(shù)者引導(dǎo)鏡頭進(jìn)入目標(biāo)段支氣管的正確位置，與高頻通氣機(jī)相連（頻率60次/min）噴射通氣，直到手術(shù)側(cè)肺完全膨起，出現(xiàn)清晰明確的邊界后外科醫(yī)生繼續(xù)手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組出現(xiàn)清晰可辨的交界線的時(shí)間，從需要肺段界面（吸凈支氣管分泌物后）開始計(jì)時(shí)，出現(xiàn)明確的邊界后計(jì)時(shí)結(jié)束。評價(jià)肺萎陷時(shí)采用周璇等[2]推薦的肺萎陷分級標(biāo)準(zhǔn)，將術(shù)側(cè)肺萎陷程度分為三級，74%～100%為Ⅰ級萎陷，59%～74%為Ⅱ級萎陷，<59%為Ⅲ級萎陷。觀察比較兩組肺切除的范圍、術(shù)后隨訪觀察兩組患者肺功能的降低程度、肺功能的損失程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、疾病分類、ASA分級等差異無顯著性意義（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n,±s）

表1 兩組患者一般資料比較（n,±s）

注：BMI：體重指數(shù)；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會。

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觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者各級肺萎陷例數(shù)相比，B組肺萎陷的程度優(yōu)于A組，A組所需的時(shí)間明顯長于B組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

表2 兩組患者各級肺萎陷例數(shù)和出現(xiàn)肺段界面所需時(shí)間的比較（n,±s）

注：與A組比較，*P<0.05。

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觀察發(fā)現(xiàn)，B組患者的肺切除范圍較A組小，同時(shí)經(jīng)過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)B組患者肺功能的降低程度較小，肺功能損失較小。

3 討論

近年來，隨著影像學(xué)的發(fā)展，普查力度的加大，越來越多的疾病在早期就被檢查發(fā)現(xiàn)。小結(jié)節(jié)肺癌的增多、GGO的增多以及肺癌術(shù)后再發(fā)小結(jié)節(jié)的增多，促使肺段切除術(shù)成為治療首選[3-4]。肺段切除術(shù)是在胸腔鏡下完成的，由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口美觀等特點(diǎn)，在國內(nèi)外已開始展開應(yīng)用[5-7]。

獲得足夠的切緣對肺段切除術(shù)至關(guān)重要，所以麻醉醫(yī)師能否協(xié)助外科醫(yī)師準(zhǔn)確確定被切除肺段的邊界也就至關(guān)重要。近年來，臨床上術(shù)中定段，明確肺段分界線的方法主要有純氧膨肺法和高頻噴射通氣法。純氧膨肺法操作簡便，但同時(shí)如膨肺壓力過大則影響視野，膨肺壓力過小則不易辨認(rèn)分界線，容易導(dǎo)致切緣不夠。纖支鏡輔助高頻通氣操作簡便，能確保切緣，不影響腔鏡下視野[8]。

本研究結(jié)果顯示：A組肺萎陷Ⅰ級的有11例，Ⅱ級的有8例，Ⅲ級的有1例；B組肺萎陷Ⅰ級的有19例，Ⅱ級的有1例；兩組在肺萎陷的程度上的B組明顯優(yōu)于A組，同時(shí)肺段的分界線B組也更加清楚；A組純氧膨肺組得到清晰肺段界面的時(shí)間需要12～15 min，B組高頻噴射通氣組得到清晰肺段界面的時(shí)間需要2～3 min。術(shù)中B組的肺切除范圍小于A組，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，B組患者的肺功能降低程度小于A組，B組患者的肺功能損失較小。

綜上所述，肺段切除術(shù)因其具有出血少、風(fēng)險(xiǎn)小、保護(hù)術(shù)后肺功能等優(yōu)點(diǎn)已在臨床推廣使用，這就對術(shù)中肺段界面的確定提出了更高的要求。肺段切除術(shù)麻醉中應(yīng)用纖支鏡輔助高頻通氣月傳統(tǒng)膨肺法相比較，既節(jié)約了術(shù)中確定肺段界面的時(shí)間，而且可以幫助外科醫(yī)師更加明確兩個(gè)肺段間的平面，利于手術(shù)的進(jìn)行，從而減輕患者痛苦，有利于術(shù)后恢復(fù)，為肺段切除術(shù)提供了更好的手術(shù)條件，值得臨床應(yīng)用與推廣。