經導管動脈栓塞治療內鏡治療失敗的非靜脈曲張性上消化道出血療效分析

高堃 李惠 周傳國 張勇 劉克云 黃強 王劍鋒 魏寶杰 楊翔宇 劉瀟

消化道出血是常見的急重癥之一。非靜脈曲張性上消化道出血是指起源于食管遠端、胃和十二指腸（屈氏韌帶以上）部位、且除外食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血，其最常見的原因是消化性潰瘍病，其他不太常見的原因包括良性和惡性腫瘤、動靜脈畸形（Dieulafoy's病）、賁門黏膜撕裂等[1]。內鏡治療通常被作為治療首選，但仍有12%～17%的患者無法進行內鏡下治療，或經內鏡治療后再次出血[2]。對于該部分患者，則需采用介入方法進行進一步治療。本文回顧性分析了我科自2011年1月至2020年7月所收治的內鏡治療失敗的非靜脈曲張性消化道出血（nonvariceal gastrointestinal hemorrhage，NGH）患者的各項臨床資料，進行分析總結。

資料與方法

一、一般資料

臨床資料包括患者性別、年齡、臨床癥狀、既往病史（包括非甾體類藥物服用史）、內鏡診斷、內鏡治療結果以及內鏡治療后再出血時間。本文排除肝硬化門靜脈高壓所致的食管—胃底靜脈曲張等病變所引起的出血。根據造影結果是否為陽性，分為治療性栓塞組及經驗性栓塞組。

二、方法

患者術前常規開放靜脈通路，補充血容量，糾正失血性休克和凝血障礙。術中患者予生命體征監測，經股動脈穿刺插管，以造影導管進行選擇性或超選擇性腹腔干動脈造影，腸系膜上、下動脈造影，造影檢查范圍包括胃、十二指腸、空回腸、結直腸，必要時可行主動脈造影。根據術前診斷，以微導管進一步超選擇造影，必要時可酌情行多角度投照，以明確出血部位及血管走行。明確出血動脈后，根據造影結果及超選位置選擇不同種類、劑量的栓塞劑和栓塞方法進行治療性栓塞。栓塞劑包括明膠海綿顆粒、PVA顆粒、微彈簧圈、明膠海綿條。栓塞完畢復查造影確認出血征象是否消失，確認栓塞效果滿意后撤管。對造影未發現出血征象的陰性患者，可根據內鏡檢查確認的出血部位行經驗性血管栓塞治療。

三、定義

內鏡治療失敗：內鏡治療術后新發的消化道出血臨床癥狀，包括嘔血、黑便、血便、胃管內可見新鮮血性液體；血紅蛋白持續降低；生命體征不穩定；內鏡證實有再次出血。技術成功：栓塞完成后復查造影顯示栓塞動脈閉塞。早期再出血：介入治療后30 d內再出血。晚期再出血：介入治療后30 d后再出血。

四、隨訪

對患者臨床癥狀進行隨訪，隨訪內容包括術后是否再次出現消化道出血、出血時間、處理方式及結果等。

五、統計學分析

所有數據采用IBM SPSS 24.0統計軟件進行分析處理，采用卡方檢驗對兩組技術成功率、臨床成功率、短期及長期出血復發率進行比較，設定P＜0.05為差異具有統計學意義。

結 果

共收集患者109例，其中男63例、女46例，中位年齡57歲。術前診斷包括：十二指腸潰瘍69例；胃潰瘍22例；吻合口潰瘍3例；Dieulafy病2例；十二指腸毛細血管擴張癥1例，腫瘤性病變出血2例；其他經內鏡診斷不明的出血10例。

一、經動脈導管栓塞治療結果

109例患者共行介入檢查109次，其中陽性發現45例，造影無陽性發現64例。陽性45例具體包括：明顯造影劑外溢15例（見圖1），可疑造影劑外溢4例；病變區染色增強，分支增多20例；腫瘤染色2例；動脈瘤或瘤樣擴張4例。造影陽性病例中，病變血管包括胃十二指腸動脈及其分支39例；胃左動脈5例，1例腸系膜上動脈發出胃網膜右動脈并成瘤樣擴張（圖2）；腸系膜上動脈與胃十二指腸動脈存在吻合13例。

圖1 患者女性，78歲，術前內鏡提示：十二指腸球部潰瘍，予鈦夾4枚夾閉，沖洗可見出血停止；2 d后再次出現黑便，行經動脈導管栓塞治療。胃十二指腸動脈造影可見鈦夾部位造影劑溢出，予MWCE-18S-3/2 Tornado 數枚栓塞胃十二指腸動脈及其分支，復查造影可見胃十二指腸動脈閉塞，造影劑外溢消失。隨訪期內患者無出血復發。

圖2 患者男性，81歲，因“嘔血伴黑便1 d”入院，既往因胰體尾癌行whipple術，術前胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍，因病變部位高度水腫，內鏡無法通過。腹腔干造影可見胃十二指腸離斷術后改變，未見造影劑外溢征象，腸系膜上動脈造影可見腸系膜上動脈發出胃網膜右動脈，胃網膜右動脈分支瘤樣擴張改變。予MWCE-18S-3/2 Tornado 彈簧圈栓塞胃網膜右動脈，復查造影可見主干閉塞，遠端分支未顯影。

本組數據中，治療性栓塞45例，經驗性栓塞58例，其他6例未進行栓塞治療（未栓塞原因包括5例患者術前內鏡未能確定出血部位及原因且造影亦為陰性，1例患者為肝固有動脈及肝內動脈由胃十二指腸動脈逆向供血）；栓塞材料包括單獨彈簧圈栓塞85例；彈簧圈聯合明膠海綿條顆粒3例，彈簧圈聯合明膠海綿條2例；單獨明膠海綿條5例，單獨明膠海綿顆粒2例，明膠海綿條+明膠海綿顆粒3例，彈簧圈聯合PVA顆粒2例，單獨PVA顆粒1例。

二、成功率

本研究造影可見陽性發現的治療性栓塞技術成功率100%；經驗性/預防性栓塞技術成功率100%。30 d內再出血率27.52%（30/109）；晚期再出血率1.83%（2/109）。總臨床有效率72.47%，其中治療性栓塞臨床有效率66.67%（30/45）；經驗性/預防性栓塞臨床有效率74.14%（43/58）。兩組在技術成功率（P=0.735）、臨床成功率（P=0.729）、短期出血復發率（P=0.762）及長期出血復發率（P=0.783）方面差異無統計學意義。

所有患者均未出現介入相關并發癥。

討 論

對于急性消化道出血，目前內鏡檢查及治療仍是首選，而對于內鏡治療失敗的患者，血管栓塞治療是常用的治療方法。采用介入手段既可判斷出血責任血管，也可同時進行治療，已逐漸成為內鏡治療失敗的非靜脈曲張性上消化道出血的首選。

為了在治療出血的同時保證消化道的血供，避免缺血壞死，術前應明確出血位置，因此預先通過內鏡判斷病變位置是非常必要的，內鏡檢查的金屬夾標記可以幫助定位出血性潰瘍的責任血管。對于腹腔干動脈造影或腸系膜上動脈造影檢查時未發現明顯血管異常征象的患者，進行選擇性插管后可發現明確的出血點或血管異常[2]，而金屬夾位置則可引導超選擇性血管造影。因此，在本研究中，所有患者均先行內鏡檢查，78例患者進行了內鏡下治療，包括金屬夾治療、腎上腺素注射、凝血酶噴灑；31例患者因病變位置水腫內鏡無法通過、患者無法耐受、未見活動性出血或潰瘍過大未行內鏡下治療，其中14例僅予金屬夾標記病變位置；所有患者均常規行腹腔干、腸系膜上動脈造影，后根據內鏡結果及金屬夾位置，判斷責任血管，并逐一進行超選擇造影。陽性發現率41.28%（45/109），陽性征象包括明顯造影劑外溢、可疑造影劑外溢、病變區染色增強或分支增多、動脈瘤。其中3例患者在腹腔干或腸系膜上動脈造影時未見出血征象，但根據內鏡結果進行超選擇后再行造影檢查，則可見異常征象。其中一名患者術前內鏡提示：十二指腸球部潰瘍，腹腔干造影未見異常征象，超選擇至十二指腸后動脈進行造影，可見十二指腸后動脈遠端分支破裂，造影劑外溢。因此，病變區域的分別超選擇造影可提高造影的陽性發現率，在消化道出血的治療中是必要的。

上消化道的血供豐富，對于病變區域具有雙重血供的情況，則供血兩端均需要進行栓塞，即“三明治”技術，以防腸系膜上動脈血液經側支循環反流至出血點引起再出血。胃十二指腸動脈栓塞后需行腸系膜上動脈造影明確有無反流。因此，在本研究中，所有患者均行腹腔干及腸系膜上動脈雙重造影，明確是否存在雙重血供情況。

對于造影陰性的情況，是否進行經驗性栓塞目前存在爭議，但由于消化道出血通常是間歇性的，因此大多數中心傾向于根據內鏡結果進行經驗性栓塞[1]；Padia等[3]研究表明，對于上消化道出血患者，無論造影是否可見造影劑外溢，動脈栓塞是同樣安全有效的。多個研究均支持該觀點，在造影陰性的情況下，基于內鏡發現的經驗性栓塞是安全有效的[4-5]。同樣，胃十二指腸動脈的經驗性栓塞也需應用“三明治”技術對病變區域的兩端動脈進行栓塞，腸系膜上動脈的“后門”血管應常規行造影檢查，以防腸系膜上動脈血液經側支循環反流[1]。在本組數據中，共58例患者造影為陰性，43例進行了基于內鏡結果的經驗性栓塞，有效率74.13%，與治療性栓塞組在成功率、臨床有效率、晚期再出血率方面差異無統計學意義。

很多栓塞劑如彈簧圈、顆粒、液體膠等被成功應用于消化道出血栓塞，但對于最佳栓塞劑的選擇，目前仍有爭議。彈簧圈在上消化道出血的治療中，主要用于阻斷或減少主干血管的血流，其優勢在于其可控性及精準性，以及形成血栓有助于血管閉塞，并可減少梗死的可能性。但由于彈簧圈栓塞依賴于血管直徑以及血栓形成，一些研究認為單獨使用彈簧圈栓塞與術后出血復發是相關的，特別是對于凝血功能異常的患者[6-7]，在這類患者中，應考慮彈簧圈與明膠海綿顆粒的聯合使用。在本組數據中，6例患者使用了彈簧圈聯合明膠海綿顆粒或明膠海綿條栓塞，選擇顆粒大小為560～710 μm，均未出現梗死情況，4例患者未出現早期或晚期出血。顆粒如聚乙烯醇顆粒（PVA顆粒）有時可被用于彌漫性腫瘤的供血動脈栓塞，但小顆粒栓塞劑（直徑＜1 mm）有增加缺血的風險[8]，通常推薦使用直徑＞ 500 μm的顆粒，且需要避免主干栓塞。同樣的，盡管液體栓塞劑具有止血迅速等優點[9]，但由于其易造成壞死穿孔、異位栓塞等風險，因此選擇液體栓塞劑進行治療需要較高的栓塞技術及豐富的經驗。本組數據中，僅有3例患者使用了500～700 μm的PVA顆粒，均為腫瘤患者，術后未出現穿孔等情況，止血效果滿意。

所有再出血患者中，5例患者經內科抑酸、止血等治療后出血停止，隨訪至2021年3月未再次出現消化道出血；12例患者經外科治療后好轉，包括潰瘍縫扎術、十二指腸或胃大部切除術；11例患者外科治療有效，其中1例患者術后30 d內再次出血后死亡，1例患者4年后出血復發，經內科治療后好轉；3例再次行內鏡治療，其中1例患者治療無效后死亡。因此，對于經動脈導管栓塞治療術后再出血患者，由于介入栓塞起到了減少血流量及降低血流壓力的作用，積極的內科藥物治療、外科治療及再次的內鏡治療仍具有較大的治療意義。

總之，對于內鏡難治性消化道出血，經動脈導管栓塞治療是有效的治療措施，應根據具體病情選擇合適的栓塞材料，對出血部位兩端的供血動脈均進行有效栓塞，以確保栓塞效果，無論是經驗性栓塞還是治療性栓塞，經動脈導管栓塞治療均可達到滿意效果，或為進一步內、外科治療爭取機會。