球囊輔助下凝血酶注射治療自體動靜脈內瘺相關肱動脈假性動脈瘤療效觀察及文獻分析

汪娟 胡曉俊 江麗鳳 黃偉樂 王大帥 龐鵬飛 張慧濤

血液透析是終末期腎臟病患者最重要的腎臟替代治療方式之一，而自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）具有感染率低、并發癥少、通暢率高等優勢，現在多數指南均推薦AVF為首選通路[1-3]，是目前最理想的血液透析通路，也是維持性血液透析患者的生命線。但是AVF建立后，血流動力學改變誘發內膜增生，反復的穿刺、穿刺后壓迫、血壓下降、急性血栓形成等原因將導致內瘺狹窄閉塞，有調查顯示AVF的1年通暢率僅有60%[4]。目前，經皮血管腔內成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）作為一種安全有效的技術，治療動靜脈內瘺閉塞具有較低的再干預率[5]。多個指南均推薦將PTA作為AVF功能不良的標準治療和主要方法[1-3,6]。在我們先前的研究中已經證實，經動脈入路PTA聯合置管溶栓可以有效治療完全閉塞型的AVF[7]。

假性動脈瘤（pseudoaneurysms，PSA）作為行PTA治療時動脈穿刺點最常見的并發癥之一[8]，隨著近年來介入技術的普遍推廣，其發病率逐漸上升。據文獻報道國外醫源性PSA約占50%[9]，國內約占53.0%～68.8%[10]；其中診斷性操作所致醫源性PSA的發生率約為0.5%，治療性操作中發生率約為9%[11]。PSA若不處理，會出現周圍疼痛、腫脹、壓迫周圍神經組織導致神經功能障礙，嚴重者可以導致血管破裂、血栓栓塞、皮膚和皮下組織壞死、大出血甚至死亡等不良后果[12]。因此，及時、準確地診斷，快速、正確、有效地處理醫源性PSA對患者具有重要的意義。

外科手術修復一直是治療PSA的金標準，但已有報道稱非侵入性治療，如超聲引導加壓（ultrasound-guided compression，UGC）[13-14]或 超聲引導下凝血酶注射（ultrasound-guided thrombin injection，UGTI）[15-19]，在西方國家被推薦為醫源性股動脈PSA的一線治療[20]。然而，很少有關于UGTI治療血管通路相關肱動脈PSA的安全性和有效性的數據。本研究的目的是回顧我們DSA下使用球囊封堵聯合UGTI處理介入術后肱動脈PSA的經驗，以評估其安全性和有效性。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年5月至2021年3月因AVF相關肱動脈PSA在我科行DSA下球囊封堵聯合UGTI治療的患者資料，包括年齡、性別、尿毒癥原發病、動靜脈內瘺類型、血管鞘大小、穿刺至UGTI的時間、UGTI前24 h內抗血小板和抗凝治療方案，以及PSA超聲特征，如形狀、與皮膚的距離等。此外，在外周動脈搏動上確認血流，或者在搏動不明顯的情況下用多普勒血流信號確認血流。

納入標準：（1）AVF合并肱動脈PSA者；（2）已經獲取患者及家屬知情同意者。排除標準：（1）患者一般狀況差，不能耐受介入手術者；（2）有造影劑、凝血酶凍干粉過敏或使用禁忌癥者；（3）嚴重難以控制的高血壓或（及）心力衰竭者；（4）高鉀血癥（血清K + ≥ 5.5 mmol/L）；（5）重度貧血且不能糾正者（血紅蛋白≤60 g/L）；（6）PSA附近皮膚存在感染者；（7）沒有取得患者及家屬知情同意者。

二、儀器材料與方法

（一）儀器材料

阿洛卡彩色多普勒彩色診斷儀，西門子彩色多普勒彩色診斷儀；飛利浦數字平板血管造影機及其配備的后處理工作站；5 F血管鞘組，J形0.035 in（1 in=2.54 cm）超滑導絲及加硬導絲，4 F VER導管（美國Cordis）及4～6 mm直徑球囊導管（爆破壓在10～24 bpm）等。

（二）超聲檢查方法

患者取仰臥位，上肢稍外展，充分暴露穿刺部位。檢查前先觀察穿刺點有無活動性出血、穿刺區域有無腫塊和皮下瘀斑。二維超聲通過短軸、長軸檢查來觀察患者穿刺處是否存在血管并發癥，并指出其所在的位置，內部回聲，測量PSA頸部的寬度、瘤體大小（長徑為PSA最大徑，寬徑垂直于長徑），尋找血管壁破口，觀察瘤頸和瘤體的位置關系；彩色多普勒觀察其血流情況，頻譜多普勒測量破口血流頻譜，并觀察其下游動脈及內瘺回流靜脈的腔內情況。

（三）超聲診斷標準

（1）二維圖像顯示動脈旁一搏動性無回聲或混合回聲腫塊，該腫塊與一側動脈壁之間存在通道，即為動脈破口；（2）彩色多普勒顯示PSA內紅藍相間的渦旋狀血流信號，血流收縮期自動脈破口經瘤頸流入PSA瘤腔內，舒張期可經該通道流回動脈內；（3）頻譜多普勒顯示破口處或瘤頸處存在雙期雙向的特征性頻譜，即雙期是指整個收縮期及舒張期，雙向是指同一心動周期的正、反向血流[21]。

三、術前準備及手術方案

（一）術前準備

征得患者及家屬書面知情同意后，所有患者在術前均進行血常規、凝血功能、電解質、內瘺側上肢動靜脈彩超、心臟彩超等檢查，高鉀血癥、嚴重心力衰竭、有造影劑及凝血酶凍干粉使用禁忌癥等患者除外。

（二）手術方案

所有UGTI手術均由1名可以熟練應用超聲引導穿刺、具有5年以上介入工作經驗的主治醫師以上職稱的醫生完成。超聲引導下局部麻醉后穿刺遠端橈動脈或內瘺回流靜脈，置入5 F血管鞘，超聲或DSA路圖下，將J形0.035 in超滑導絲及4 F VER導管置入血管鞘，二者配合下，通過PSA破口處血管，VER導管頭端位于PSA近心端肱動脈內；撤去導絲后經導管常規造影，明確肱動脈破口、PSA瘤頸位置，并了解內瘺的整個行程情況；通過導管置入加長加硬導絲至通過肱動脈破口處，保留導絲，撤去導管；沿導絲置入5 mm或者6 mm球囊，確認球囊可擴張段全面覆蓋肱動脈破口。

超聲引導下取22 G或24 G留置針穿刺PSA，確認留置針位于PSA瘤腔內部，回抽可見動脈血，妥善固定留置針。使用2 mL注射器抽取0.9%NaCl溶液1 mL充分稀釋凝血酶凍干粉1 000 U，DSA下球囊擴張肱動脈破口處，確認血流未再進入PSA瘤腔內；然后將吸取有凝血酶的注射器連接留置針，輕輕負壓抽吸，確認有少量血液回流，再次確認留置針尖端位于PSA瘤腔內部；超聲監視下注入凝血酶0.1～0.2 mL，同時超聲檢查囊內血流，如果囊內持續有血流信號，則再注射0.2 mL凝血酶。觀察凝血酶進入PSA及血栓形成情況，注射完畢后稍用力壓迫肱動脈破口處；球囊擴張封堵3 min后停止壓迫，撤去球囊壓力，以防止血流阻斷時間過長導致血管內血栓形成；再次超聲觀察PSA內血栓形成狀況及血流情況。對于未成功的PSA血栓形成或PSA中的殘余血流，再次重復球囊擴張及凝血酶局部注射。若超聲明確PSA內未再有血流信號，則撤去導絲，經球囊導管行DSA造影以確認無血流進入PSA內部。

經超聲及DSA雙重確認PSA內血栓化且無血流進入，則拔除留置針，紗布及彈力膠布壓迫肱動脈破口處，撤去球囊及血管鞘。

四、療效及安全性評價

術后復查血常規及凝血功能，嚴密監測患者心率、血壓及指尖血氧飽和度，觀察術肢遠端血供、內瘺震顫及雜音，檢查穿刺點加壓包扎及壓力程度；術后24 h拆除加壓敷料，并于術后24 h復查彩超，評估PSA內部血栓血流及遠端動脈情況，了解療效及排除相關并發癥。

（一）治療成功標準

PSA治療成功標準定義為PSA內出現不均質實性回聲，有血栓形成，動脈壁破口修復，彩色多普勒顯示瘤內無活動性血流，載瘤動脈與PSA瘤體內血流交通消失或者PSA消失。PSA復發定義為首次修復成功后PSA囊再通，如果PSA囊中仍有血液流動的證據，則額外注射凝血酶。若手術中PSA封堵失敗或出現其他并發癥，則考慮中轉覆膜支架隔絕或外科切開修復。

（二）評估與UGTI相關的并發癥

術后24 h行彩色多普勒超聲檢查，觀察PSA囊內血栓形成程度和供血動脈的通暢度；確認有無血栓栓塞性并發癥（1個或多個），如肱動脈、橈動脈或尺動脈消失，或內瘺靜脈管腔內的血栓形成；評估患者有無感染或過敏反應。

結 果

2018年5月至2021年3月，因治療AVF功能不良發生肱動脈假性動脈瘤4例次，其中應用球囊輔助UGTI治療肱動脈PSA 3例，有1例因患者家屬拒絕UGTI而行覆膜支架隔絕治療。球囊輔助UGTI治療肱動脈PSA病例資料詳見表1。

表1 球囊輔助UGTI治療肱動脈PSA病例資料

在治療中，我們首先將導管尖端置于肱動脈近心端，行DSA造影可見原肱動脈穿刺點出有一破口，造影劑經破口進入血管外，造影劑在假腔內呈“漩渦狀”（見圖1A），可以明確PSA形成；在超聲引導下取留置針穿刺假性動脈瘤成功后，沿導絲置入球囊，確保球囊覆蓋肱動脈破口（見圖1B）；在球囊擴張阻斷肱動脈血流后，超聲監視下沿留置針向假性動脈瘤內注射凝血酶溶液0.2 mL，然后稍用力壓迫肱動脈破口處；3 min后撤去球囊擴張壓力，超聲下可見PSA內血栓廣泛形成，未見血流信號； 經球囊導管行DSA造影，PSA未見顯影（見圖1C）；觀察10 min后，更換球囊導管為4 F VER導管，再次復查造影示PSA仍未見顯影，肱動脈修復良好（見圖1D）。

圖1 球囊輔助UGTI治療肱動脈PSA過程

在進行球囊輔助UGTI治療肱動脈PSA的3個病例中，治療后均常規進行依諾肝素抗凝治療以防止壓迫后內瘺血栓形成，術后24 h發現PSA內均已完全血栓化，瘤內活動性血流消失，動脈與

PSA交通消失，動脈壁破口修復良好，遠端動脈及內瘺靜脈內均無血栓形成，內瘺血流量良好，所有病例均沒有并發癥出現。

討 論

PSA是指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被動脈鄰近組織包裹形成的血腫；其沒有真正的血管壁結構，僅為血腫機化形成瘤壁，可因反復破裂出血或感染而進行性增大。作為介入手術插管后穿刺部位最主要的并發癥之一，PSA常見部位多為股動脈，隨著近年來肱動脈、橈動脈入路的逐漸采用，肱動脈和橈動脈部位的PSA也逐漸增多；其形成原因多與穿刺時血管鞘的大小、血管有無鈣化、移除血管鞘后壓迫止血程度及時間有關。

以往研究發現，在AVF患者中，肱動脈PSA的發生率高于股動脈[7]。這可能與穿刺點位置及尿毒癥患者本身疾病特點有關。由于解剖結構原因，部分患者橈動脈分叉部位較高，往往需要穿刺上臂中段肱動脈，此處穿刺難度大，對術者水平要求較高，且術后壓迫止血困難，這在肥胖后消瘦的患者中表現尤為明顯，此種人群多見于老年女性。這可能與患者年紀大、透析后營養狀態差、脂肪及肌肉含量較少、血管周圍組織相對稀疏及血管滑動明顯有關。

分析發現本研究中所有PSA患者均存在明顯的血管鈣化，同時也與移除血管鞘后壓迫止血的人員經驗不夠豐富有關。當事人員在最初始壓迫的3～5 min內力度均有不同程度的放松，致使穿刺點在最初始沒有完全閉合，而導致局部滲血乃至血腫形成；后期即使再次增加壓迫力度及時間，也不能完全避免PSA的形成。一旦PSA形成，再增加壓迫力度及時間只會增加患側肢體的痛苦，加劇皮膚破損及感染的幾率，因為PSA因壓迫而治愈的可能性很小。因此在血管鞘拔除后壓迫的最初階段必須注意壓迫的力度與時間[9]。PSA一經形成，通常不能自我愈合，需要盡快進行治療干預；否則會出現周圍疼痛、腫脹、感染、皮膚破裂等癥狀，重者可以壓迫周圍神經組織導致神經功能障礙，合并肢體缺血，甚至截肢[22]；國內曾有學者報道PSA早期破裂出血的發生率可高達30%[23]，國外Perez-Cruet等[24]報道首次破裂出血后致殘率可達80%，病死率為32%～40%。

在過去，外科手術一直是治療PSA的金標準，可以采用破口修補[25]、異種心包生物自制血管等手段進行修復[26]；但外科手術切開修復時為了控制近心端動脈，往往需要在近心端單獨切口，并在假性動脈瘤上單獨切口以清除血腫、切除假性動脈瘤囊、縫合動脈上的破口，故往往創傷巨大[25]。由于此類尿毒癥患者血管鈣化明顯，導致血管在縫合修補破口時難度加大；加之營養狀態差，切口容易出現愈合不良，術中及術后容易合并感染。近年來，微創治療手段逐漸成為主流，常見的有UGTI、腔內覆膜支架隔絕術、彈簧圈栓塞術等。Hadziomerovic曾采用Angioseal-Assisted成功封堵了股淺動脈PSA：首先用22 G針刺入假性動脈瘤，導絲穿過頸部進入近端股淺動脈，然后換成一根0.035 in的J形導絲；Angioseal-Assisted沿導絲進入股淺動脈，最終成功封堵動脈破口，血管造影及彩色多普勒檢查均未見PSA內有血流信號出現。[27]但是Angioseal-Assisted本身價格較為昂貴，且部分患者的PSA瘤頸較小，導絲難以進入動脈內，故該技術有時難以實現。Santos和Le等[22,28]采用球囊輔助下組織膠栓塞的方法成功治療了PSA，但是由于組織膠進入體內后一旦栓塞，則難以清除，容易導致遠心端動脈栓塞的并發癥出現，故臨床應用及報道較少。

在上述微創治療的諸多手段中以UGTI最為常用，其治療操作簡單、價格便宜，且治療成功率頗高[29-31]。Kuma曾對2011年2月至2014年2月連續32例經皮穿刺插管后PSA行UGTI的患者進行了回顧性研究：UGTI治療股動脈PSA 23例，肱動脈PSA 9例；初始成功率可以達到90%左右（其中股動脈PSA的初次成功率為91%，肱動脈PSA的初始成功率為89%）[32]，在治療股動脈和肱動脈PSA方面療效相當。盡管UGTI具有上述優點，但其亦有不少并發癥出現，其中最常見的并發癥與凝血酶在PSA內明顯形成血塊之前逃逸到循環中有關。

在研究中發現，PSA凝血酶注射到實際血栓形成之間有3～90 s（平均15 s）的延遲[33]。在這段時間里，一些凝血酶可能從PSA擴散流出至血管腔內，釋放到血管腔的凝血酶被激活，將會引發不受控制的血栓形成，如孤立、分散的血栓。這些零散的血栓在血流中遷移到小的動脈分支或者經動靜脈內瘺回流至肺動脈中，最終引起遠端動脈或肺動脈栓塞[29]。

為了避免上述并發癥的出現，我們采用了與Santos和Le等[22,28]使用球囊輔助下組織膠栓塞相類似的方法：在動脈破口處預置球囊，當穿刺針進入PSA腔內后，球囊擴張封堵破口后再行凝血酶注射治療。這樣一方面可以阻斷肱動脈內血流，使PSA內部血液更容易血栓化；另一方面可以防止凝血酶進入血管內部，減少血管內血栓形成的幾率，大大減少了遠端動脈及肺動脈栓塞的幾率。在術后我們用彈力膠布適度壓迫，可以減少動脈內血流沖擊破口再次進入PSA腔內導致復發。且在研究中發現，為了防止PTA損失后血管內血栓形成，術后我們常規使用了低分子肝素抗凝治療，并沒有導致PSA復發，這與之前的學者研究結果相同[16]，更沒有動脈遠端血栓事件出現。

在此次研究中，我們發現PSA與血管鞘使用的大小、術后壓迫者經驗、初始壓迫力度時間密切相關，此種方法可以有效治療PSA，縮短患者壓迫時間，減少患者痛苦，降低感染風險，術后恢復快，值得臨床推廣應用。