LOOP技術在腔靜脈濾器回收困難病例中的臨床應用

陳俊邦 陳俊偉

腔靜脈濾器是為了預防靜脈系統血栓脫落致肺動脈栓塞而設計的，其臨床應用越來越多。但濾器長期留在體內可引發腔靜脈阻塞、穿孔、血栓復發等并發癥；為減少這些遠期并發癥，建議肺栓塞風險解除后及時取出[1-2]，然而部分濾器使用標準方法卻回收困難[3-4]，既往已有文獻報道多種特殊取出方法[5]。本文就關于在腔靜脈濾器回收困難病例中使用LOOP技術的成功率及安全性進行分析，總結如下。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性收集自2015年1 月至2020 年6月期間在肇慶市第一人民醫院及中山大學附屬第三醫院用標準方法回收腔靜脈濾器困難轉為使用LOOP技術的27例患者資料（占同時期158例行腔靜脈濾器取出術患者的17.1%）。其中男性17例，女性10例；年齡23～79歲，平均47歲；濾器留置7～120 d，平均45d。術后平均隨訪46.7個月（表1）。使用濾器共有3種，美國Cordis公司Optease濾器4例，美國COOK公司 Gunther Tulip濾器10例，美國COOK公司Celect濾器13例。

表1 基線特征[n（%）]

二、研究方法

（一）術前準備

患者術前均常規行血常規、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸片、腹部平片（圖1A），必要時行腹部CT（圖1B～1D）。

（二）標準方法套取回收鉤

患者取仰臥位，經右側頸靜脈穿刺或股靜脈成功后置入5 F鞘管（Terumo，日本）及5 F MPA導管（Cordis，美國），造影明確下腔靜脈的通暢情況。觀察濾器位置及形態，正側位造影觀察下腔靜脈及濾器內有無血栓，濾器有無傾斜、貼壁。濾器傾斜標準（圖2A）：濾器長軸與下腔靜脈縱軸冠狀面傾斜角度≥ 15°；濾器貼壁標準：切線位濾器回收鉤緊貼靜脈壁[6]（圖1B、2A）。所有患者均先使用腔靜脈濾器回收器械（GTRS，美國COOK），標準方法套取回收鉤。

圖1 取出濾器前影像學資料

（三）LOOP技術套取回收鉤

標準方法套取回收鉤失敗后，嘗試LOOP技術回收濾器。保留同軸回收鞘管系統外鞘，經鞘管內送入帶泥鰍導絲（0.035 in×260 cm，Terumo，日本） 的 5F-MPA 導管（Cordis，美國），經貼壁側主肢間網孔穿過?；厥杖μ紫到y穿過其對稱的網孔，到下腔靜脈下段（Tulip、Celect）或下腔靜脈腎上水平（Optease），使回收圈套選中并固定泥鰍導絲（圖2B），固定MPA導管，保持適當張力邊送導絲、邊拉出回收圈套系統，使導絲以MPA導管端口為頂點成袢。把導絲軟頭端拉出體外，退出MPA導管（圖2C），LOOP技術成功。導絲配合外套鞘將濾器回收鉤成功回納（圖2D、2E）。若不能將濾器回收鉤成功回納，經LOOP調整濾器位置后，經外套鞘送入回收圈套系統，抓捕與下腔靜脈壁脫離的濾器回收鉤（圖2F）；亦可先形成LOOP環，然后在體外先用圈套系統套好泥鰍導絲兩端，圈套系統沿雙導絲經外套鞘送至接近回收鉤的合適位置，鎖緊圈套系統，保持適當的張力，使濾器頭端與LOOP環及外套鞘同軸，外套鞘逐步將濾器回收入鞘內（圖2G）；還可以單純使用LOOP環，導絲經回收鉤與腔靜脈壁粘連的下方通過，回拉導絲，使導絲抓捕回收鉤或切斷粘連。

（四）濾器錨定桿擬脫離下腔靜脈壁

回收鉤回納成功后，導絲保持適當的張力，前推外鞘使濾器脫離腔靜脈壁進入鞘內。

（五）術后處理

行下腔靜脈造影明確下腔靜脈是否通暢及對比劑有無外溢，檢查取出濾器的結構是否完整。術后觀察6 h，監測血壓脈搏呼吸及穿刺點情況，無特殊不適即可出院。

結 果

本研究中27例回收鉤均貼壁，均成功施行LOOP技術，技術成功率100%；17例順利取出濾器，手術成功率為63.0%。其中13例單純使用LOOP回收成功； 1例使用改良1（圖2F）回收成功；2例使用改良2回收成功（圖2G）；1例使用改良3（圖2H）成功取出。其余10例患者使用LOOP技術均成功，但未能成功收納濾器。13例患者術中出現腰背部疼痛不適，手術完畢后短時間自行緩解；手術用時25～270 min，平均96 min。術后造影下腔靜脈通暢，無對比劑外滲；成功取出濾器的患者出院后給予華法林或利伐沙班抗凝治療3～6個月；取出失敗的患者終身抗凝。平均隨訪46.7個月，隨訪期間未出現癥狀性的肺動脈栓塞。

討 論

腔靜脈濾器植入術是治療靜脈血栓栓塞癥的重要一環，臨床上多使用臨時性濾器或可回收濾器，濾器的應用參照《下腔靜脈濾器置入術和取出術規范的專家共識》[3]。本研究共81.6%（129/158）腔靜脈濾器可以采用標準方法取出，18.4%（29/158）使用標準方法難以取出。主要原因是：（1）未能收納回收鉤小頭；（2）錨定裝置嵌頓。其通常與釋放濾器的技術、下腔靜脈形態、入路靜脈形態、靜脈內皮增生相關[7-9]。既往研究認為，Tulip、Celect濾器因結構設計導致其傾斜幾率較高，濾器釋放后完全靠自身徑向張力支撐固定并維持形態，留置時間越長，隨著患者的體位變化、呼吸運動及血流沖擊，回收鉤貼壁的概率越大[10-13]。其中一部分也可經標準方法取出。158例患者中6例經造影確定濾器回收鉤貼壁，采用標準方法成功取出，這可能與回收鉤貼壁不緊密、回收鉤背向貼壁側或下腔靜脈內膜尚未包裹回收鉤有關。

對于標準方法回收失敗的患者，2例患者未作出進一步手術處理，終身抗凝。另27例采用LOOP技術，技術成功率為100.0%，手術成功率為63.0%；證實LOOP技術有效。LOOP技術能糾正回收鉤角度，使濾器居中，外鞘管能順利回納濾器頭端。本研究還對原來的LOOP技術進行了改良。對于糾正了角度，回收鉤與腔靜脈壁已分離，但外鞘管不能收納回收鉤案例，可以嘗試改良LOOP技術1（圖2F），再次使用圈套系統抓捕回收鉤；也可以使用改良LOOP技術2（圖2G），調整濾器頭端的方向，使頭端順利進入外鞘管。對于傾斜角度大，使用LOOP技術后，回收鉤仍貼壁，回收鉤與腔靜脈壁仍未分離、但無包裹的案例，可以使用改良LOOP技術2，或者改良LOOP技術3（圖2H），導絲經回收鉤與血管壁間成袢，抓捕小頭。對于腔靜脈包裹回收鉤緊密、頭端未穿孔的，可使用改良LOOP技術2，增加力量，使回收鉤與腔靜脈壁分離；亦可使用改良LOOP技術3，導絲切割粘連，使回收鉤游離。

本研究中主要不良反應為術中13例出現腰背部疼痛不適，考慮與錨定裝置嵌頓有關。對于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級穿孔[14]患者，濾器取出術中謹慎操作，一旦出現腹痛、心悸、心率升高等情況，及時調整手術方案，必要時終止手術。10例患者回納濾器主肢時出現腹痛，其中7例經評估后順利取出濾器；3例腹痛明顯，經評估終止手術。對于Ⅳ級[14]濾器穿孔患者，應提前做好手術預案，避免濾器取出過程中下腔靜脈撕裂或損傷鄰近組織。1例患者導絲成袢后，前推外鞘時腹部脹痛不適，結合圍手術期影像學資料考慮穿孔加重可能，終止操作；2例回拉導絲時患者出現腹部疼痛，難以耐受，不排除出現血管撕裂可能，終止操作。在本研究中，27例患者圍手術期均無血管破裂、出血、血腫形成、肺栓塞等并發癥發生，結果顯示其安全。

黃亮輝等[15]使用LOOP技術回收貼壁下腔靜脈濾器20例，手術成功率100%，平均手術時間53.6 min，圍手術期無不良反應。本研究27例回收困難患者中，成功17例（63.0%），手術平均用時96 min。其余10例使用LOOP技術成功，但未能取出濾器，其中6例配合導絲、圈套系統、外套鞘能使回收鉤回納入外套鞘內，但濾器錨定桿擬脫離下腔靜脈壁時，患者疼痛明顯，考慮靜脈內皮增生明顯導致錨定裝置嵌頓，強行牽拉可能會導致靜脈撕裂，遂終止操作；余4例配合導絲、圈套系統、外套鞘未能使回收鉤回納，采用改良方法亦未成功，考慮下腔靜脈內膜包裹回收鉤嚴重，多種方法未能分離回收鉤與腔靜脈壁，遂終止操作。本研究組成功率相對低、手術時間相對長，主要原因為：（1）濾器留置時間長，本研究中濾器留置7～120 d，平均（45±28）d；黃亮輝研究組濾器留置14～40 d，平均（16.8±5.2） d。Tulip、Celect并未明確回收時限，但臨床上通常認為90 d，超出時限的有1例；Optease推薦的回收期限為1個月，超過時限的有2例。留置時間越長，靜脈內皮增生越明顯，包裹回收鉤及濾器主肢越嚴重，致使回收鉤或主肢脫離腔靜脈壁困難。（2）6例存在濾器錨定裝置嵌頓，經嘗試未能順利取出濾器，若繼續操作，手術風險大，遂終止手術；（3）部分案例是其他醫院各種方法回收不成功后轉入的患者，手術難度較大。（4）本研究涉及多種改良方法，術者操作及策略的掌握程度不一。

對于濾器傾斜回收鉤貼壁回收疑難的患者，有多種方法可以嘗試[16-19]，本研究采取了LOOP技術及其改良方法，使用此技術需注意以下情況：（1）MPA導管與圈套系統分別從對稱部位進入；（2）泥鰍導絲在腔靜脈以遠成袢，避免導絲在濾器內牽拉致濾器變形、斷裂，腔靜脈撕裂；（3）成袢后導絲及外鞘管配合反復嘗試使回收鉤納入外鞘內，對于回收鉤無法套入鞘內的情況，因應選用改良LOOP技術1、2、3；（4）在操作回收過程中需時刻關注外鞘管內血栓，以防造成醫源性肺栓塞；（5）對于已順利回納回收鉤，但分離錨定裝置有不適的案例，根據穿孔的程度選用不同的方案，必要時終止手術。

本研究合并多種改良方法，仍有10例患者未成功?？紤]LOOP技術仍存在不足：（1）不能確?；厥浙^順利進入鞘管，一旦回收鉤與LOOP環及長鞘鞘口難以位于同一個平面，失敗概率增加；（2）LOOP僅能回納濾器回收鉤，對濾器錨定桿與下腔靜脈壁粘連致密患者，需要結合其他方法。LOOP技術操作成功受濾器與血管壁的空間關系、術者的操控水平、回收系統的狀態等多方面因素影響，但利用的是已有的材料，取材方便、安全，抓捕靶目標大，對未來濾器及回收系統的研發具有重要的啟示作用。

綜上所述，對于下腔靜脈濾器回收困難患者，LOOP技術操作簡單、安全，不增加額外耗材，臨床有效，值得推廣應用，但存在損傷血管壁的風險，術前應行全腹部增強CT掌握濾器與臨近組織的關系，術中應注意操作細節并做好全程管理。