3D旋轉DSA在前列腺動脈栓塞術中的應用價值分析

劉凱 李晉 蔣貝 袁生武 湯超 郭征昂 方機成 王倩倩 呂軍

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）作為中老年男性人群的常見病和多發病，是中老年男性排尿障礙最為常見的原因[1]，給中老年男性生活質量帶來了嚴重影響。目前，臨床上對于BPH的治療主要采取藥物和手術治療，其中，前列腺動脈栓塞術（prostatic artery embolization，PAE）是近年來BPH治療的一種全新血管內介入微創治療方法，具有創傷小、安全性好、療效顯著、并發癥少等優點[2]，有研究指出[3]，PAE治療的關鍵在于正確辨認前列腺動脈，以避免誤栓，減少并發癥的發生。但由于前列腺動脈起源變異大且較為扭曲、細小，同時，隨著年齡增長，易發生硬化，這些都增加了該血管的辨識難度[4]，因此，如何準確辨認前列腺動脈對提高PAE術成功率具有重要意義。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前PAE術中識別前列腺動脈常用的方法，但常規的二維數字減影血管造影（2D-digital subtraction angiography，2D-DSA）對具體器官的血供不易區分，且對復雜血管結構及相互關系難以清楚顯示，在一定程度上限制了其準確性[5-6]。隨著新技術在臨床的應用，3D旋轉DSA已被應用于血管性疾病的診斷，有研究指出[7]，3D旋轉DSA在腦部血管畸形診療中能夠有效提高檢查結果的清晰度。本研究將3D旋轉DSA技術應用于前列腺動脈起源、分布、吻合支規律的觀察，旨在探討其在PAE術中的應用價值，以期為臨床實踐提供參考資料。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年8月至2020年6月在鄭州大學第五附屬醫院介入科行PAE治療的BPH患者，納入標準：（1）經超聲檢查、直腸指診及國際前列腺癥狀評 分（International prostate symptom score，IPSS）確診為中重度BPH；（2）年齡＞ 50歲；（3）經過規范化藥物治療3個月，臨床癥狀改善不明顯；（4）既往未接受過前列腺手術治療，未發現手術禁忌癥。排除標準：（1）心肝腎等重要臟器嚴重功能障礙的患者；（2）合并有泌尿系統感染、神經源性膀胱、前列腺腫瘤、膀胱頸纖維狹窄等疾病患者。本研究通過醫院倫理委員會批準，所有患者均行知情同意。

二、方法

使用德國PHILIPS公司生產的Artis Zee Floor型數字減影血管造影X射線系統完成DSA。常規2D-DSA：患者取仰臥位，行局部麻醉后，按Seldinger操作技術對右側股動脈穿刺，將5 F導管鞘置入，先使用5 F-PIG導管對腹主動脈末端進行造影，以明確雙側髂動脈和髂內動脈解剖特征，隨后，使用5 F-Cobra導管對雙側髂內動脈進行造影，包括正位、同側35°～45°斜位兩個體位造影，以明確前列腺實質染色情況、前列腺動脈數量、開口位置以及有無特殊來源的供血動脈（見圖1）。3D旋轉DSA：在常規2D-DSA基礎上，以正位血管圖像為重點，通過對C型臂旋轉完成圖像采集，首次旋轉獲得蒙片，注射造影劑成像，再次旋轉采集圖片，隨后，將采集的圖片發送到三維工作站，完成前列腺動脈血管重建（見圖2）。確定靶血管后，將2.2 F微導管導絲系統（恒瑞，江蘇）置入靶血管，在透視條件下將100～300 μm的栓塞微球（恒瑞，江蘇）緩慢注入，直至前列腺動脈分支無血流灌注，再次造影已明確栓塞效果。術后于透視條件下將導管去除，拔除血管鞘，對穿刺部位進行加壓包扎。

圖1 患者，男，48歲，常規2D-DSA造影

圖2 患者，男，48歲，3D旋轉DSA造影

三、評價指標

所有圖片均由介入科2位具有高級職稱的醫師完成閱片，觀察常規2D-DSA和3D旋轉DSA成像中前列腺動脈數量、起源及與鄰近動脈的吻合支。

四、統計學分析

使用SPSS 21.0軟件完成統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗，介入科2位醫師閱片識別前列腺動脈的一致性評價采用Kappa檢驗（Kappa值＞ 0.70為好，0.41～0.70為中等，＜0.40為差），P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

共納入73例BPH患者，年齡51～86歲，平均年齡（68.12±7.77）歲，病程9個月至8年，平均（3.40±1.94）年。術前評估：平均前列腺體積（81.01±5.25）cm3，平均最大尿流率（8.40±2.51）m/s，平均 IPSS 評分（24.67±6.01）分，平均排泄后殘余尿量（97.20±10.98）mL，平均生活質量（QOL）評分（5.42±0.63）分。

二、前列腺動脈數量識別情況

73例BPH患者，髂內動脈146側，其中，4側由于掃描范圍不足致使髂內動脈分支不能完全顯示而予以剔除。介入科2位醫師閱片識別前列腺動脈一致性的Kappa值為0.734。142側髂內動脈，經常規2D-DSA和3D旋轉DSA共準確識別前列腺動脈148支；其中，經3D旋轉DSA準確識別前列腺動脈143支（96.62%，143/148），而經常規2D-DSA準確識別的為116支（78.38%，116/148），差異有統計學意義（χ2=22.517，P＜0.001）。

142側髂內動脈和148支前列腺動脈中，有26側（18.31%，26/142）髂內動脈發出的28支前列腺動脈（18.92%，28/148）僅經3D旋轉DSA識別，有4側（2.82%，4/142）的4支（2.70%，4/148）僅經常規2D-DSA識別，差異有統計學意義（χ2=20.182，P＜0.001）。經常規2D-DSA識別而被3D旋轉DSA排除的前列腺動脈為6支（4.92%，6/122）。

三、前列腺動脈起源識別情況

133側（91.10%，133/146）髂內動脈發出的138支前列腺動脈起源部位經常規2D-DSA和3D旋轉DSA均可明確，9側（6.16%，9/146）髂內動脈發出的10支前列腺動脈僅經3D旋轉DSA準確識別其起源（見圖3）。

圖3 同一患者同一前列腺動脈2D圖像與3D圖像對比（在2D圖像上前列腺動脈無法判斷開口位置，而在3D圖像上可以清晰觀察到前列腺動脈起自臀陰干）

四、前列腺動脈與鄰近動脈存在吻合支的識別情況

經3D旋轉DSA準確識別的前列腺動脈與鄰近動脈存在吻合支的為57支（39.86%，57/143），高于常規2D-DSA的32支（27.59%，32/116），差異有統計學意義（χ2=4.278，P=0.039）。

五、前列腺動脈最佳投射角度識別情況

經對3D旋轉DSA圖像分析，143支前列腺動脈最佳投射角度（患者身體向同側傾斜）為20°～45°。35例（47.95%）BPH患者70支（48.95%，70/143）前列腺動脈雙側投射角度對稱；61（42.66%，61/143）支前列腺動脈患者身體向同側傾斜31°～35°投射角度最佳，26°～30°次之，為38支（26.57%，38/143）；41°～45°比例最低，為11支（7.69%，11/143）。PAE術中均參照3D旋轉DSA圖像顯示的前列腺動脈最佳投射角度設置微導管角度，首次造影前列腺動脈即可較清晰地顯示。

討 論

近年來，PAE用于治療BPH的臨床效果越來越得到臨床認可[8-10]，但由于前列腺動脈復雜的解剖結構，一方面增加了PAE操作難度，另一方面增加了誤栓而帶來的并發癥風險[11]。因此，準確識別前列腺動脈數量、位置及與其他動脈的吻合關系，對提高PAE治療效果、減少并發癥發生具有重要意義。DSA是目前常用的識別前列腺動脈的有效檢查方法，但由于BPH患者中老年人居多，前列腺動脈常發生硬化畸形，管徑較為細小，且與周圍血管位置交縱復雜[12]，從而導致常規2D-DSA易出現假陰性，增加了前列腺動脈識別困難。本研究中，73例BPH患者143支前列腺動脈，而經常規2D-DSA準確識別的為116支（78.38%），與陶瑞瑞等[3]報道的80.8%相當，說明常規2D-DSA在準確識別前列腺動脈時易出現漏診情況。

3D旋轉DSA是在2D-DSA圖像基礎上，利用球管旋轉及三維重建技術，制作出三維空間立體形態的血管影像，可以提供更多的血管細節方面的信息，以便醫師全方位了解靶血管及其與相關組織間關系[13]。3D旋轉DSA已被成功應用于腦動脈瘤的診斷，該技術能夠清晰顯示瘤體位置、體積和血管情況，提高了介入治療的精準度，提高了治療成功率，避免出現不必要的并發癥，防止誤栓，對改善患者預后具有重要意義[14]。本研究結果顯示，經3D旋轉DSA準確識別前列腺動脈143支（96.62%），顯著高于經常規2D-DSA準確識別的116支（78.38%），說明相比于常規2D-DSA，3D旋轉DSA可有效提高識別前列腺動脈的效率，診斷效力更高。同時，本研究中，常規2D-DSA識別而被3D旋轉DSA排除的前列腺動脈為6支，從而有效避免了由于誤栓而導致的嚴重并發癥。有研究指出[15]，精準解剖前列腺動脈是術中減少陰莖精囊腺、膀胱、直腸供應血管誤栓的關鍵。本研究結果顯示，經3D旋轉DSA準確識別的143支前列腺動脈的起源部位均可明確，9側（6.16%，9/146）髂內動脈發出的10支前列腺動脈僅經3D旋轉DSA準確識別其起源，同時，識別前列腺動脈與鄰近動脈存在吻合支的比率明顯高于常規2D-DSA（39.86% vs 27.59%），且前列腺最佳投射角度可用于指導PAE過程，這些結果說明相比于常規2D-DSA，3D旋轉DSA可以更好地了解前列腺動脈的解剖位置以及與鄰近動脈的吻合情況，從而有效避免了誤栓帶來的并發癥的發生。

綜上所述，3D旋轉DSA應用于PAE術中，可更為清楚地識別前列腺動脈數量、起源及其復雜的解剖結構，從而對提高栓塞效果具有重要意義。但鑒于本研究是單中心、小樣本量的研究，且對患者治療后遠期效果未能分析，本研究結論仍需開展多中心、大樣本的隊列研究予以證實。