X線立體定位真空輔助活檢術對可疑乳腺鈣化灶的應用價值

石劍 魏建南 曾圣光 何健龍 謝娜 鄭愛秋 楊勇

成簇的可疑微鈣化是乳腺癌的早期影像征象，尤其是導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）和癌前病變-非典型導管上皮增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）。近1/2臨床不可捫及的乳腺癌都與鈣化有關[1]。約55%的孤立微鈣化是在篩查性乳房X線攝片中發現的[2]，而且大多數微鈣化在超聲檢查中不易被發現。目前，對乳腺微鈣化主要采用美國放射學會（American College of Radiology，ACR）的乳腺影像報告與數據系統（breast imaging reporting and data System，BIRADS）進行描述與評價[3]。對于BI-RADS 4～5級的可疑惡性鈣化均需進一步活檢明確病理性質。僅在乳房X線攝片檢查中發現的病灶需要立體定位引導進行活檢，而真空輔助活檢（stereotactic vacuum-assisted biopsy，SVAB）是目前最佳的立體定位活檢方法，其特點是檢出率高、樣本質量高、假陰性率低[4]。由于立體定位設備和活檢系統及耗材價格昂貴，目前國內開展SVAB的醫院仍較少，大部分仍采用傳統導絲定位手術切檢或立體定位空芯針穿刺活檢（stereotactic core needle biopsy，SCNB）。本研究回顧分析SVAB在女性可疑乳腺鈣化灶微創診療中的應用價值，為今后開展SVAB以及術后決策提供參考。

資料與方法

一、研究對象

2015年12月至2019年12月，我科共收治了518位臨床觸診陰性、超聲檢查未提示可疑鈣化，而乳房X線攝片提示鈣化級別為BI-RADS 4A、4B、4C及5級且接受了SVAB手術的女性患者。其中4A級441例，4B級99例，4C級17例，5級1例。中位年齡45歲（22～81歲）。納入標準：（1）按照ACR 2013年第5版的BI-RADS標準，可疑鈣化可進一步細分為4A低度惡性懷疑2%～10%；4B中度惡性懷疑10%～50%（即鈣化形態符合模糊無定形、粗糙不均勻、細小多形性鈣化）；4C更進一步惡性懷疑50%～95%（即細線樣或細小分支樣鈣化）；5級高度惡性懷疑≥95%。由2位高年資放射科醫生共同閱片進行描述與評價。（2）患者無明顯心腦血管及椎體疾病，能夠耐受俯臥式定位活檢。（3）術前檢查無明確手術禁忌癥，術前均簽署知情同意書。排除標準：（1）有出血傾向、凝血功能障礙或嚴重的心腦血管等原發性疾病；（2）患者機體受限不能俯臥并貼近床面；（3）鈣化灶位于乳房深面緊鄰胸大肌或乳房植入物表面。

二、方法

立體定位采用俯臥式定位系統（Multicare Platinum，美國Hologic公司），活檢采用針徑為9G、刀槽長度為12 mm的真空輔助活檢系統（型號ATEC0912-12，Suros ATEC，美國 Hologic公司）。所有SVAB手術均在局麻下進行。取俯臥位，調整乳房位置將目標病灶區域置于活檢窗內。圖1～5為1例51歲的女性患者，鉬靶提示左乳外上簇狀無定形及點狀鈣化，BI-RADS為4A，活檢病理為浸潤性導管癌（IDC），2級，5 mm；高級別導管原位癌（DCIS）。首先利用0°導航位和±15°立體定向攝片（圖1A），確定病灶的X-Y-Z坐標后，進行準確的參數計算。計算結果表明手術可行行局部麻醉（2%的利多卡因5～10 mL），并將活檢針刺入乳房。針尖距目標位Z點6 mm處，進行彈射擊發（圖2）。再次±15°攝片，確定病灶相對于活檢針的位置。然后從該位置進行組織提取，必要時進行360°旋轉取材（圖3）。所有病灶均于術中即刻使用標本攝片系統（Trident，美國Hologic公司）進行樣本攝片確認，手術取樣需滿足至少兩條標本且含有≥ 5個鈣化點（圖4）。完成活檢后，活檢殘腔位置留置腫瘤組織標記定位鈦夾，攝片并確認標記夾位置（圖5）。術后彈力繃帶加壓包扎。標本組織條登記后送術后病理檢查。單側多灶病例活檢均在完成第一目標活檢后退出活檢針，調至下一目標Z點參數再次穿刺活檢。雙側病例均為完成一側活檢后，彈力繃帶加壓包扎24 h后再行對側活檢。

圖1 可疑鈣化灶立體定位

圖2 ATEC擊發后與鈣化空間位置情況

圖3 SVAB360°旋切后殘余鈣化情況

圖4 活檢標本情況

圖5 鈣化完全切取術后

三、病理診斷后的處理

病理診斷為乳腺癌，則限期行根治性手術；癌前病變ADH，擇期行鋼絲定位局部擴大切除手術；除ADH外的良性病變，結束治療。如二次術后病理發現DCIS升級為浸潤性癌（invasive ductal carcinoma，IDC），或ADH升級為DCIS或IDC則視為組織學低估[5]。術后6個月進行第一次超聲和鉬靶復查，1年后每年一次超聲和鉬靶檢查，若隨訪過程中出現可疑病灶則再次進行活檢。

四、統計方法

兩組分類資料率的比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義，統計分析采用SPSS 26.0軟件。

結 果

2015年12月至2019年12月，共524位可疑鈣化女性患者納入本研究。4名患者術前立體定位攝片未能發現外院體檢鉬靶所提示4a類模糊不均質鈣化灶，取消活檢，隨后6個月隨訪觀察。2名患者的可疑鈣化灶位置過深，1例緊鄰胸大肌，另1例緊鄰乳房假體，均接受了導絲定位手術切檢。共518位患者成功完成SVAB手術，中位年齡45歲（22～81歲）。其中雙側病例40人，共完成558例活檢（左乳275例，右乳283例），活檢病灶618個。病灶主要集中于外上象限238/558（42.7%）、乳房上方76/558（13.6%）、外側43/558（7.7%）及中央區33/558（6.0%）。單側單發病灶活檢496/558（88.9%），單側多發病灶活檢62/558（11.1%）。立體定位時中位乳房壓迫厚度40.5 mm（14.6～68.9 mm），其中＜27 mm的小乳房35例。鈣化灶范圍最大徑中位值11.6 mm（1～95 mm），中位手術時間26 min（5～78 min），中位隨訪時間38個月（15～63個月）。特殊病例情況：1例為左乳4處病灶分布于外上、外下兩個象限進行活檢；6例有假體置入隆乳史；11例有奧美定注射隆乳史。

并發癥情況：術中出血及快速血腫形成7/558（1.3%），予以局部加壓和使用旋切活檢系統LAVAGE功能鍵進行1∶200 000腎上腺素鹽水術腔灌洗抽吸止血，均順利完成手術。皮膚破損2/558（0.4%），因鈣化均位于乳暈區腺體淺層，負壓旋切所致近1 cm皮膚破損。予以5-0普理靈縫線間斷縫合，1周后拆線，切口愈合良好。術后皮膚瘀斑12/558（2.2%），術后血腫形成19/558（3.4%），術后3～4周均可吸收。

SVAB術后病理情況：（1）乳腺癌74/558（13.3%），其中DCIS 59例，DCIS伴局灶IDC 7例，IDC 7例，浸潤性微乳頭狀癌1例。接受保乳手術30/74（40.5%），全乳切除術43/74（58.1%），1例76歲老年女性患者診斷DCIS后拒絕接受根治性手術治療1/74（1.4%）。組織學低估4/58（6.9%），58例DCIS二次術后4例升級為IDC。其中中-高級別DCIS升級IDC（2.5 mm）1例；高級別DCIS升級IDC（0.01 mm，0.7 mm，＜1 mm）3例。（2）ADH 45/558（8.1%），均接受局部擴大切除手術。組織學低估1/45（2.2%），1例ADH二次術后升級為小管癌（2 mm）伴多灶ADH。（3）其他良性病理：導管內乳頭狀瘤17/558（3.0%）、錯構瘤2/558（0.4%）、纖維腺瘤74/558（13.3%）、旺熾性增生 10/558（1.8%）、腺病86/558（15.4%）、纖維囊性乳腺病197/558（35.3%）、導管上皮增生42/558（7.5%）、注射材料異物反應11/558（2.0%）。

不同鈣化臨床特征與病理相關性見表1。BIRADS 4A、4B、4C、5級的陽性預測值（positive predictive value，PPV） 分 別 為46/441（10.4%）、18/99（18.2%）、9/17（52.9%）、1/1（100%），4 個危險程度分級之間的PPV值差異有統計學意義（P=0.000），惡性占比與BI-RADS評估標準相符。

表1 鈣化臨床特征與病理相關性[SVAB（n=558）]

討 論

SVAB具有定位準、切口小、創傷小、標本量大等優點，是乳腺微鈣化活檢的首選方法[6]。然而，因定位設備條件限制，目前國內多數醫療單位仍采用傳統導絲定位開放手術切除活檢或SCNB。導絲定位切除活檢歷來是傳統診斷乳腺微鈣化的金標準，定位支架配套普通鉬靶機均可以在基層醫院開展。但既往研究發現，63.2%的微鈣化開放術后病理結果為良性。而且切取組織標本量大，為病理醫生準確找尋微鈣化進行取材診斷造成了困擾。開放手術的同時也增加了患者生理和心理的創傷，影響了乳房的外觀[7]。SCNB常選用14G的活檢針，優點是活檢槍及活檢針輕便，穿刺點小，約1.6～2.0 mm；缺點是每次擊發伴有彈射聲響，且需拔除活檢槍取材后再次插入乳房才可以進行下一條組織活檢，不能連續取材，增加了患者的心理負擔。而且對于致密型乳腺活檢存在取材不足的缺點。SVAB通常選用11G、10G、9G、8G等4種規格的真空負壓活檢針，而且可以通過主機設備對活檢負壓進行調節，大大減少了組織致密對活檢手術的影響。Park等[8]對14G、11G和8G的活檢針單次活檢手術取材的標本量進行了對比，14G活檢針可取材約17 mg樣本，11G可取材（83～116 mg）樣本，8G可取材（250～310 mg）樣本。SVAB較SCNB取材量大，對于≤1.5 cm大小范圍鈣化組織可以完全切除。SVAB與傳統導絲定位切除活檢手術相比的主要缺點是組織學低估。Safioleas等[9]通過使用11G Mammoto-me活檢系統對853例鈣化灶行SVAB，二次術后病理顯示ADH的低估率為3.22%，DCIS為7.69%。本研究中ADH低估率2.2%，DCIS為6.9%。較低的低估率可歸因于我們使用了更粗的9G活檢針，可以獲得較大的切除組織體積。Shozo等[10]也建議切除更多鈣化組織樣本來提高SVAB的準確性。

本研究中，SVAB診斷ADH 45/558（8.1%），1例ADH二次術后升級為小管癌（2 mm）伴多灶ADH。是否所有經SVAB診斷為ADH的患者都應行局部擴大切除術一直存在著爭議[11-12]。Youn等[13]回顧性分析了27名因可疑微鈣化行SVAB后診斷為ADH的病例，有9人二次術后診斷升級為DCIS，低估率為33.3%（9/27）；35.3%（6/17）有鈣化殘留的患者升級為DCIS；30%（3/10）無鈣化殘留的患者升級為DCIS。因此，他建議所有經SVAB診斷的ADH患者無論是否存在殘留的微鈣化都應該行再次切除。但該研究的局限性主要在于樣本量較小。Esen等[14]通過對198例行SVAB手術的患者進行研究發現，無鈣化殘留的患者可以通過規律的乳房X線攝片進行隨訪，而不是進一步的手術切除。在SVAB術后對該組患者進行中位隨訪27.5個月，影像評估均未見可疑改變。而且診斷ADH病變二次術后升級為DCIS的組織學低估率為10.5%，也遠低于Youn的研究結果。Rageth等[15]也回顧性分析了207例鈣化活檢的病例，56例行空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB），151例行真空輔助活檢（vacuum-assisted biopsy，VAB）。所有病理切片均重新分析ADH相關鈣化的存在與否、其他惡性潛能不確定的病變、病變大小和多灶性。結果全組總低估率為39%（CNB為57%，VAB為33%）。在變量分析中，活檢方法（CNB vs VAB，P=0.002）和VAB標本中的多灶性（P=0.0176）是造成低估的重要危險因素。所以，診斷ADH后如何做出臨床決策，還應參考這些組織學參數。

既往對于多灶可疑鈣化和＞ 5 cm以上大范圍鈣化如何進行SVAB，鮮有報道。本研究中有62例為≥ 2處可疑鈣化的活檢，惡性檢出率6/62（9.7%）。同一側SVAB術后不同病灶病理有11/62（17.7%）的差異。Chang等[16]研究發現在形態相似的鈣化部位之間有近20%的組織病理學差異，如果只活檢一個部位發現病理惡性，對其他鈣化部位仍需進行活檢。即使其中一個部位活檢的病理結果是良性的，其他部位的活檢可能仍然是必要的。然而對于15例＞ 5 cm的大范圍鈣化活檢，我們選取中央最密集區域和前后緣共分三段進行活檢，惡性檢出率6/15（40.0%），三段病灶病理均未見組織學差異。Raj等[17]通過對32例＞5 cm的可疑鈣化前后緣進行活檢分析，病理符合率100%。因此，他建議對于5 cm以上的節段樣鈣化，僅需行一個位置活檢，避免為患者帶來不必要的損傷和經濟負擔。

SVAB常見的并發癥有術中出血及快速血腫形成、皮膚瘀斑、術后血腫等，術后3～4周均可吸收。在我們的研究中，有2例活檢因鈣化均位于乳暈區腺體淺層，負壓旋切致皮膚破損，予以間斷縫合，術后1周拆線，切口愈合良好；未見SVAB術后感染病例。Li等[18]采用11G的麥默通活檢系統對587例患者進行SVAB，血腫發生率為2.4%，血管迷走神經反射1例，予以休息、進食后緩解。均無嚴重不良事件發生。

本研究存在以下局限性：（1）這是一項單中心的回顧性研究，因此不能排除來自本中心的偏倚；（2）多灶和大范圍鈣化的病例樣本量仍較小，如何對多灶鈣化和大范圍鈣化進行必要性活檢取材仍需要更大樣本來驗證；（3）沒有進一步干預的高風險良性病變如導管內乳頭狀瘤、旺熾性增生等病例隨訪時間有限，在這種情況下，我們可能會在更長的隨訪期間觀察到惡性腫瘤的出現。

總之，本研究證實了SVAB是一種安全、微創的評估和治療可疑乳腺鈣化灶的手段，避免了絕大多數患者接受不必要的開放手術治療，值得進一步推廣。