醫療保險對減輕參保農村居民家庭就醫負擔的異質性研究

周新發 石安其琛

摘 要：采用中國家庭追蹤調查（Chinese Family Panel Survey， CFPS）的數據，考察了“報銷收入”效應和“消費促進”效應的作用下農村居民基本醫療保險報銷水平對于參保家庭的醫療減負效應。研究發現：隨著國家醫保補貼政策的力度進一步增強和報銷比例的提升，基本醫療保險有利于降低參保農村居民家庭的醫療負擔，尤其是包含老年人和成員健康差的弱勢家庭。進一步地，對不同收入水平的家庭進行異質性研究發現，低收入群體在就醫中限于預算約束限制從農村居民基本醫療保險中實際受益不如中高收入群體，新農合存在一定程度的“親富人”效應。

關鍵詞： 基本醫療保險;就醫負擔;報銷水平;“親富人”效應

中圖分類號：F840.6?? 文獻標識碼： A??? 文章編號：1003-7217（2021）05-0050-07

一、引 言

新中國成立以來尤其改革開放四十多年來，我國經濟發展取得了舉世矚目的成就，經濟總量已經位居世界第二，目前我國已經進入經濟高質量發展階段。但在國民健康建設方面，重大疾病對健康和家庭經濟負擔的沖擊風險仍然存在。醫療保險作為一種統籌共濟的制度，其制度設計的初衷是為了緩解居民部分經濟負擔，促進居民“有病可醫”。2003年我國開始試點新型農村合作醫療保險制度，新型農村合作基本醫療保險制度在解決“看病貴”問題上發揮了重要作用。但農村中醫療費用相對較高而醫療保障水平相對較低的現象仍然存在，導致參保居民容易遭受健康風險沖擊，甚至由于災難性醫療支出導致家庭生活陷入困境。而醫療保險的報銷比例與參保群眾的醫療負擔直接相關，相比城市職工基本醫療保險和城市居民基本醫療保險，農村居民基本醫療保險的報銷比例明顯偏低，這也是導致我國基本醫療保險不平等的制度性原因。為解決保障水平低的問題，2016年新型農村合作醫療保險與城市居民基本醫療保險合并，建立城鄉居民基本醫療保險制度，這有利于提升醫療保險的保障水平。然而，由于收入水平的差距導致支付能力的差異，國家加大醫保政策的投入不一定能夠真正投射到亟需的低收入群體。針對這一問題的研究對于目前我國城鄉基本醫療保險制度實現并軌后仍然有著重要的學術價值和政策意義。

理論界認為，高額的醫療費用會增加家庭經濟負擔，甚至給家庭造成沉重負擔[1，2]，而通過醫療消費的價格補貼機制，醫療保險可以緩釋被保險人的家庭經濟風險[3]。此外，通過醫療保險還能改善參保成員的家庭經濟狀況[4]。基于此，隨著醫保政策的推進，很多學者圍繞新農合經濟效應這一話題進行了研究。有些學者通過實證研究發現醫療保險對參保居民的醫療負擔有所減輕并改善了健康狀況[5]。但也有研究認為醫療保險對參保居民的改善不夠明顯[6]。還有一些學者提出了醫療消費不平等問題，認為醫療保險對醫療資源不平等問題改善有限[7-11]。從上述研究可以看到，醫療保險對于減輕居民醫療負擔的可能性是存在的，但觀點不一致，甚至相沖突[12-14]。而當我國居民基本醫療保險覆蓋率超過96%以上時，越來越多的學者呼吁提高基本醫療保險的報銷比例和藥品覆蓋范圍[15]，但基于實際報銷比例對醫療保險賠付水平對被保險人醫療負擔的整體影響以及不同收入水平的異質性的研究很少[16]。

鑒于此，本文采用中國家庭追蹤調查（Chinese Family Panel Survey，簡稱CFPS）2010年和2014年數據，分析了新型農村合作醫療制度保障水平對參保居民醫療負擔的影響，并通過其滯后效應進行了穩健性檢驗;進一步地，還通過不同收入家庭的異質性研究評估了醫療保險政策對參保居民的減負效果。

二、理論模型與研究假設

醫療保險對于參保居民的醫療消費會產生兩個方面的影響：一方面是由于醫療保險的報銷機制減少了參保患者的醫療支出，等于變相地使得患者可以通過醫療保險獲得補償收入，可以當作一種“補償報銷收入”;另一方面，由于醫療保險的共付比例機制可以減輕參保群體的醫療負擔，這樣有利于激發患者的醫療消費需求，從而導致醫療消費需求得到釋放，可以視為一種“消費促進效應”[17]。從總的醫療消費支出來講，“補償報銷收入”效應有利于減少醫療消費支持，從而減輕患者的醫療負擔;而“消費促進效應”因為刺激了醫療消費需求，會導致總的醫療消費支出的增加。醫療保險對參保居民醫療負擔的最終影響，則取決于二者的平衡。

C.H=P.H（R）×X.H[P.H（R），H，I]? （1）

max U（H，I）

s.t. P.HX.H=C.H

B.H=C.H/I

其中，C.H表示醫療消費支出變量，P.H（R）表示醫療消費價格變量，H表示個體健康變量，I表示家庭收入變量，X.H[（P.H（R），H，I）]表示醫療需求數量變量，與醫療服務價格、健康程度和家庭收入有關。另外，假定個體的效用與健康和收入相關，并且在收入預算約束下實現自身效用的最大化。假定B.H表示醫療負擔，用醫療消費支出占家庭收入的比來衡量，則有

B.H=P.H（R）×X.H[P.H（R），H，I]/I

對R求一階導數得

B.HR=[P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]+

P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.HR]/I。

隨著醫療保險報銷水平提升，則會引起醫療消費支出的實際價格下降，即P.H（R）R<0。而由于醫療服務是正常品，隨著價格下降，那么個體對醫療服務的需求就會增加，則有X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）>0。若對式（6）進行分段，則前面的“報銷補償收入”效應=P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]I的符號為負;后面的“消費促進”效應=P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.HRI的符號為負;整體效應的正負，則取決于個體醫療消費支出對收入的彈性。具體地講，對于高收入人群而言，由于其不受預算約束，因此他們的醫療需求對價格不敏感，則有

0

P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]<1

適當變形，得

0

X.H[P.H（R），H，I]

左右同乘P.H（R）R×1I，得

X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.H（R）I<

P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]I

可以看出，對于高收入群體而言，其“報銷收入”效應大于“消費促進”效應[18]，則其醫療負擔對醫療服務價格的導數B.HR為負，即隨著醫療保險報銷比例的提升，醫療支出的負擔下降了;相反，對于受預算約束的低收入群體，由于這部分人的醫療消費需求對醫療價格非常敏感，則有

X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.H（R）X.H[P.H（R），H，I]>1

通過適當變形得

P.H（R）×X.H[P.H（R），H，I]P.H（R）×P.H（R）RI>

P.H（R）R×X.H[P.H（R），H，I]I

即“消費促進”效應大于“報銷收入”效應。那么，醫療負擔對醫療服務價格的導數B.HR為正，即隨著醫療保險報銷比例的提升，總的醫療支出的負擔反而上升了。

根據以上理論模型和推導結論，提出以下研究假說：（1）總體而言，隨著醫療保險報銷比例的提升，農村居民的就醫負擔可以得到緩解;（2）就低收入群體而言，醫療保險可以一定程度上減輕這部分人的醫療負擔;（3）：從收入異質性視角來看，農村居民就醫負擔隨著報銷比例提升的變化與其收入水平相關;假如醫療服務是正常品，由于高收入群體不受收入預算約束，那么醫療保險就可能具有“親富人”效應。在以下的實證中，先后對以上假說進行驗證：首先，農村參保居民的醫療支出隨著報銷比例變化而變化的情形;其次，考慮到收入異質性，不同收入水平的人受益程度會有很大差異，再次，探討不同收入家庭對于報銷比例的提升的敏感性情形;最后，通過尋求被解釋變量和核心解釋變量的替代變量來做穩健性檢驗，采用被解釋變量的滯后一期變量作回歸以消除聯立因果引起的內生性問題。

三、研究設計

（一）數據來源

鑒于個體在受到健康風險沖擊時，一般抵御疾病風險的單位都是家庭，本文研究的新農合的保障水平對于農村居民醫療負擔的影響以家庭作為單位。由于中國家庭追蹤調查（CFPS）數據是對家庭經濟、個體人口特征、健康狀況、收入狀況、社會保障等的全面調查，且該數據覆蓋全國25個省/市/自治區涵蓋個體、家庭、社區三個層次的信息，代表性強，數據質量高，能夠較好地反映我國近年來經濟社會的發展變遷。本文采取中國家庭追蹤調查CFPS數據樣本是2010年和2014年家庭面板數據，數據包括家庭成員關系信息、家庭經濟信息和家庭醫療保障信息等內容，幾個部分獨立而又相互聯系，集中探討新農合對參保居民的保障效果。為了剔除逆向選擇的影響，在參與醫療保險的問題中只保留其成員全部參加“農村居民醫療保險”或部分參加“農村居民醫療保險”的家庭;然后以家庭為單位將家庭成員數據、家庭經濟數據、村鎮數據與個體數據對接，主要選取僅參加新農合和任何保險都未參加的家庭（剔除參加了其他醫療保險的家庭），并且剔除家庭人均收入小于0的異常值，最終得到的有效樣本數據12176份，6088個家庭樣本，并將數據整理為平衡面板數據。

（二）變量設置與統計性描述

文章希望通過實證研究檢驗新農合對參保居民的醫療負擔的影響。根據世界衛生組織（2012）報告的觀點，醫療支出負擔可以用醫療支出占家庭消費總支出的比例來衡量，當家庭總消費數據有限時，可以采用家庭收入作為替代變量。在被解釋變量和核心解釋變量的構造和選取方面，進行以下界定：首先，在實證回歸中，采用家庭醫療支出作為被解釋變量醫療負擔的替代變量;在穩健性檢驗中，則選取自付醫療支出和自付比例作為被解釋變量。其次，選取醫療保險的實際報銷比例作為核心解釋變量，并以“年度醫保報銷額/醫療支出”作為計算實際報銷比例的方法。在穩健性檢驗中，則選擇實際報銷金額作為核心解釋變量，并且對該變量取對數處理：log（醫保補償金額+1）。另外，在解決內生性問題上，采用實際報銷比例和實際報銷金額的滯后一期數值作為解釋變量，來驗證其對醫療負擔的影響。再次，在控制變量的選取方面，參考Grossman（1972）健康生產函數[19]，主要選取以下變量：家庭人口規模、年齡、受教育程度、自評健康、男性成員占比、是否有黨員等，這些不同特征對參保居民醫療負擔的減輕與否有重要影響。在實證部分采用的變量以及統計性描述如表1。

四、實證結果與分析

（一）報銷比例對家庭實際醫療支出的影響

首先，為衡量醫療保險報銷比例對家庭實際醫療支出的影響，建立家庭實際醫療支出對于報銷比例回歸的模型：

ln housemedical.it=α.it+β.ihbxblnew.it+γX.it+

μ.i+ε.it （2）

其中，左邊因變量ln housemedical是對家庭實際醫療消費支出變量取對數，右邊解釋變量hbxblnew是新農合保險的家庭報銷比例，X是控制變量。表2為報銷比例對醫療支出影響的回歸結果，其中第（1）列為基準模型，第（2）列、第（3）列、第（4）列、第（5）列、第（6）列、第（7）列分別為不斷增加控制變量回歸的結果。

從以上回歸結果來看，報銷比例對參保家庭的醫療花費有顯著的負向影響。即使隨著控制變量的不斷增加，報銷比例對醫療花費支出依然存在顯著的影響，從表2中第（7）列中可以看出，當實際報銷比例增加1個百分點，家庭用于醫療費用的支出額減少約0.17個①百分點。從控制變量對被解釋變量的影響來看，首先，家庭人均年收入對于農村居民醫療保險參保家庭的醫療花費存在正面的影響;其次，家庭人口數量對醫療支出也存在非常顯著的影響，人數越多，增加了患病的風險數量，醫療花費的支出也將產生正面的影響;再次，老年人對家庭醫療的花費支出影響較大，因為老年人遭遇健康風險沖擊的概率高于年輕人，尤其是老年人慢性病頻發大大增加了家庭醫療支出的可能性;另外，自評健康較差也預示著疾病風險的增加，將可能導致更大的醫療支出概率;最后，地區經濟發展水平對該地區居民的家庭醫療支出有顯著的正效應。

總體而言，農村居民醫療保險的報銷水平越高，參保患者獲得的共付比例就越低，就越能從醫療保險中獲益更多，從而大大減輕醫療負擔，這也體現了醫療保險的報銷補償效應。不過，由于不同收入群體對醫療保險價格的敏感性差異，導致醫療保險消費效應存在差異。因此，醫療保險的報銷補償效應與消費促進效應孰大孰小，需要通過不同人群的醫療保險報銷比例分配來探討。

（二）醫療保險報銷利用的異質性問題

進一步地，本文分析收入對醫療報銷利用的異質性問題：將CFPS數據中家庭按照其人均凈年收入分位數fincome_per，將樣本家庭分成4組，分別從收入低到高由dumbinslowest（低收入組），dumbinslower（較低收入組），dumbinshigher（較高收入組），dumbinshighest（高收入組）表示，為了消除多重共線性，去掉其中一個表示較低收入組變量dumbinslower，同時加入收入組別與實際報銷比例的交叉項（即低收入組、較高收入組和高收入組分別與實際報銷比例的交叉項dumbinslowest×bxbl、dumbinshigher×bxbl、dumbinshighest×bxbl），對于醫療負擔的收入異質性，實證結果如表3所示。

ln zifumed.it=α.it+σ.itbxbl+

δ.itln fincome_per+μ.itdumbinslowest+

γ.itdumbinshigher+η.itdumbinshighest+

β.itdumbinslowestbxbl+θ.itdumbinshigherbxbl+

λ.itdumbinshighestbxbl+ε.it （3）

表3通過對收入變量進行分組，以分析不同收入水平下醫療保險報銷的差異性。其中，第（1）-（3）列回歸探討醫療保險報銷比例對自付金額的影響;第（4）-（6）列回歸則探討醫療保險報銷比例對醫療總花費的影響。

分析居民醫療保險報銷比例對不同收入水平下的家庭醫療負擔的差異性。研究發現隨著居民醫療保險的實施，實際報銷比例的增加，對于高收入家庭則促進了醫療的消費，進而獲得更多的醫療保險補償金額;而對于低收入群體而言，受收入預算線約束，即使有更高的報銷比例，但是自付門檻仍然超出了這部分群體的收入水平，從而抑制了其從醫療保險獲得更多的報銷補償，這部分群體并沒有從醫療保險政策中獲取更多的補償。

（三）穩健性檢驗

前面通過將總的醫療費用支出作為被解釋變量來探討醫療報銷比例對醫療負擔的影響，在穩健性檢驗部分，通過尋求被解釋變量的替代變量來進行穩健性檢驗，用自付金額和自付比例作為醫療負擔的代理變量來進一步驗證醫療報銷比例對自付金額和自付比例的影響。同時，為了解決內生性問題，采用滯后一期報銷比例和當期醫療負擔作為回歸的自變量和因變量，這樣就可以解決當期報銷比例與保險花費的內生性問題。具體地，采用2010年的報銷比例變量和報銷金額變量、2014年的報銷比例變量和報銷金額變量，對2014年的自付比例和自付金額變量進行回歸，具體回歸方程為

Y.it=α.0+α.1X.it+α.2β.i+μ.i+ε.it （4）

其中，Y.it為參保新農合的自付金額變量或自付比例變量;i是參保個體，t是時間;X.it是與時間和個體相關的控制變量;β.i為解釋變量報銷金額（取對數+1）變量或報銷比例變量，以及滯后一期的報銷金額變量和報銷比例變量;μ.i是只隨個體i變化而不受時間影響的個體固定效應;ε.it為擾動項。表4是穩健性檢驗的實證結果。

通過以上穩健性檢驗的實證結果，可以看到，在采用自付金額和自付比例作為衡量醫療負擔的替代變量時，解釋變量報銷比例對被解釋變量自付金額變量和自付比例變量都呈現顯著的負面影響，這說明隨著報銷比例的增加，自付金額逐步降低，自付比例也下降。具體地，表4中第（1）列是當期報銷比例對當期自付金額的影響;第（2）列是滯后一期報銷比例對當期自付金額的影響;第（3）列則是當期報銷金額對當期自付比例的影響;第（4）列則是滯后一期報銷金額（對數值）對自付比例的影響。特別地，通過對比當期自付金額和自付比例，將滯后一期的報銷比例與當期自付比例進行回歸，發現報銷比例與自付金額和比例存在此消彼長的關系，并且剔除了當期的影響，這增加了說服力，提升了實證結論的穩健性。

五、結論與政策建議

本文針對農村居民醫療保險，采用CFPS數據2010年和2014年的數據實證分析了醫療保險報銷比例的提升對于農村居民家庭醫療負擔的影響，可以得出以下結論：第一，總體而言，提升醫療保險的報銷比例有利于降低參保居民的自付比例，減輕醫療負擔。同時，提高報銷比例有利于提升參保群體獲得醫療消費的能力，有利于實現“有病可醫”。第二，異質性分析顯示，對于高收入群體而言，醫療保險的消費促進效應大于報銷補償效應。而對于低收入群體而言，在醫療保險報銷比例和范圍一定的情況下，家庭收入預算一定程度上抑制了醫療消費。

關于城鄉居民基本醫療保險的進一步完善方面，本文基于實證研究結果提出以下政策建議：首先，中央政府要進一步加大對基本醫療保險的財政資金補貼投入力度，各級政府也要加大配套資金投入，保證基本醫療保險基金的可持續發展。其次，要進一步完善基本醫療保險報銷制度和報銷流程，尤其是想辦法解決城鎮老年居民的異地報銷問題，更大程度上惠及更多的參保群眾。再次，需要進一步加大宣傳城鄉居民醫療保險和大病保險政策，提升低收入群體獲取報銷的能力，提升醫療保險對這部分群體的受惠程度，增強醫療保險的“親貧困”效應。

注釋：

① e-1.7821≈0.17。

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（責任編輯：厲 亞）

The Heterogeneity of Medical Insurance to Reduce

the Medical Burden of Rural Residents' Families：

Empirical Evidence from CFPS Data

ZHOU Xinfa1，2， SHI Anqichen3

（1. Regional Economic and Green Development Institute， Hunan Academy of Social Sciences，

Changsha，Hunan 410003，China; 2. School of Economics， Peking University， Beijing 100871，China;

3. School of Insurance， Shanghai Lixin College of Accounting and Finance， Shanghai 201209， China）

Abstract：Based on the data of Chinese family Panel Survey （CFPS）， this paper investigates the effect of reimbursement income and consumption promotion on the medical burden of rural residents' basic medical insurance. The results show that with further strengthening of the national medical insurance subsidy policy and the increase of reimbursement proportion， it is conducive to reduce the medical burden of rural residents' basic medical insurance families， especially the vulnerable families including the elderly and members with poor health. Furthermore， the heterogeneity analysis of families with different income levels shows that the low-income group is limited to the budget constraints， and the actual benefit from the basic medical insurance of rural residents is not as good as the middle and high-income groups. The new rural cooperative medical system has a certain degree of "pro-rich" effect.

Key words：basic medical insurance; medical burden; reimbursement level; "pro-rich" effect

收稿日期： 2021-04-10; 修回日期： 2021-07-19

基金項目： ?教育部人文社會科學研究青年基金項目（18YJC790239）、國家社會科學基金項目（19BGL203）、第62批博士后基金（2018M192094）

作者簡介： 周新發（1981—），男，湖南衡陽人，湖南省社會科學院助理研究員，北京大學經濟學院博士后，哈佛大學訪問學者，研究方向：醫療保險;石安其琛（1990—），女，博士，通訊作者，上海立信會計金融學院保險學院講師，研究方向：社會保障。