2021年妊娠期糖尿病相關診療指南解讀

楊志芬，王春洋

(河北醫科大學第四醫院產科，河北 石家莊 050035)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期最常見的并發癥之一，發病率逐漸上升，是全球性的健康和公共衛生問題。GDM的發病涉及遺傳、環境等，影響妊娠結局，血糖控制不良導致自然流產、巨大兒、新生兒低血糖等發生風險增加。通過飲食、運動等干預措施可以有效控制血糖，改善母兒結局。對于肥胖者，孕前及孕期體重管理對母兒結局有益。隨著對GDM研究的不斷深入，各權威指南均對GDM臨床診療進行了更新，但圍繞GDM診斷和治療諸多細節的爭論仍在繼續。因此，本文擬對國內外文獻及美國糖尿病協會(American Diabetes Association, ADA)更新的2021版妊娠期糖尿病診療標準[1]，國際婦產科聯合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)更新的2020版妊娠期肥胖指南[2]，美國婦產科學會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)更新的2018版GDM診療標準[3]中有關肥胖及GDM婦女生活方式干預、血糖及體重管理等關鍵點進行解讀，并對其中有爭議的問題進行探討，為改善GDM患者血糖篩查及管理提供參考，促進GDM患者孕期規范化管理，降低GDM患者發生妊娠不良結局的風險。

1 診斷流程概述

1.1孕前管理 2018年ACOG發布的GDM指南[3]和2020年FIGO妊娠期肥胖指南[2]均指出，對于超重和肥胖婦女或有其他糖尿病危險因素(GDM病史)婦女，建議做好孕前咨詢，于早期妊娠階段進行糖尿病篩查，最好是在產前檢查時[3]。2021年ADA建議計劃懷孕的超重或肥胖或有糖尿病危險因素的女性，應考慮進行糖尿病前期和(或)2型糖尿病的檢測(C類證據)，也可于妊娠前通過ADA指南推薦的糖尿病風險測試表進行篩查，有助于早期識別患病風險，及時給予干預措施[4]。進行孕前咨詢時，應對肥胖的具體風險進行咨詢，包括懷孕和生活方式的干預、預防和治療肥胖(包括介紹營養科專家參與治療團隊)，注重營養、糖尿病教育和糖尿病篩查。對于孕前糖尿病者的專門咨詢應包括向母親解釋與母兒相關的妊娠風險以及降低風險的方式，包括血糖目標設置、生活方式管理和醫學營養治療。

1.2妊娠早期糖尿病篩查 2021年ADA[4]建議：①初次產前就診時應篩查既往存在的糖尿病；②通過規范的診斷標準對有糖尿病危險因素的婦女進行測試，以篩查糖尿病。在懷孕的前3個月測量孕婦空腹血糖和負荷后血糖的價值已得到廣泛證實[5]。2021年ADA[4]以及2018年ACOG[3]指南均指出用于診斷非妊娠婦女的2型糖尿病篩查方案，即口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)檢測空腹血糖、隨后的75 g葡萄糖負荷和2 h血漿葡萄糖測量，可用于早期妊娠糖尿病篩查。2016年國際糖尿病和妊娠研究協會指出75 g OGTT的GDM診斷標準以及兩步法中使用的GDM篩查和診斷標準并非來自妊娠早期的數據，因此，通過空腹血糖或OGTT值診斷妊娠早期GDM并非基于證據，需要進一步的檢查。

盡管有充分的證據表明早期識別2型糖尿病對孕婦有好處，但早期識別GDM的潛在益處仍未得到證實，并且難以量化。目前尚無關于懷孕初期是否進行糖尿病檢查或如何進行糖尿病檢查的共識。篩查的形式是有爭議的，對于不同的篩查工具，沒有統一的妊娠期特定閾值。測量孕婦空腹血糖和負荷后血糖仍有以下局限性[5]：①由于缺乏適當的診斷閾值和經過驗證的干預手段，沒有足夠的證據支持使用空腹血糖對所有患者進行GDM的早期篩查；②尚未對負荷后血糖篩查的診斷閾值和測試策略進行早期妊娠驗證，且基于早期葡萄糖負荷結果的干預措施尚未顯示出對孕婦或新生兒的益處。

無癥狀成年人的糖尿病或糖尿病前期篩查標準[4]如下：(1)考慮對所有超重或肥胖并且具有以下一個或多個其他風險因素的女性進行篩查：①一級親屬患糖尿病；②高風險種族(例如非洲裔美國人、拉丁裔、美洲原住民、亞裔美國人，太平洋島民)；③心血管疾病病史；④曾分娩體重≥4 000 g的嬰兒；⑤既往妊娠期糖尿??；⑥高血壓[收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg]或正在接受降壓治療；⑦高密度脂蛋白膽固醇≤35 mg/dL(0.90 mmol/L)和(或)三酰甘油≥250 mg/dL(2.82 mmol/L)或正在接受降脂治療；⑧多囊卵巢綜合征；⑨缺乏運動；⑩其他與胰島素抵抗相關的臨床疾病(例如嚴重肥胖、黑棘皮病)。(2)糖尿病前期患者(糖化血紅蛋白≥5.7%(39 mmol/mol)，空腹血糖受損或糖耐量受損)應每年進行篩查。(3)被診斷患有GDM的女性至少應每3年進行一次篩查。

2021年ADA糖尿病指南[4]指出具有GDM高危因素者，早期糖化血紅蛋白水平較高，如≥6.0%(42 mmol/mol)可預測妊娠期糖尿病，針對血紅蛋白水平較高的女性可以提供咨詢、并在妊娠早期提供適當的飲食和生活方式調整建議；但其敏感度比OGTT方法低，因此不適合單獨使用篩查GDM。Amylidi等[6]研究顯示，由于妊娠早期血糖篩查陰性者，中晚期繼續發展為GDM的婦女比例很高，所以即使早期篩查結果為陰性，仍建議在妊娠24～28周時再次進行GDM篩查。

1.3妊娠中期糖尿病篩查 2021年ADA糖尿病指南[4]建議以前未發現糖尿病的孕婦在妊娠24～28周時應進行妊娠糖尿病測試(A類證據)。目前各權威指南推薦使用基于血糖水平的實驗室篩查測試對所有孕婦進行GDM篩查，通常在妊娠24～28周進行。在美國GDM測試常用的兩步法基于首先用50 g口服葡萄糖溶液給藥，然后進行1 h靜脈葡萄糖測定。1 h葡萄糖篩查閾值從130 mg/dL(7.2 mmol/L)至140 mg/dL(7.8 mmol/L)不等，多項研究報道了不同閾值的應用。但是，沒有試驗證明某種臨界值是否比其他臨界值更有效。盡管已建議標準化篩查閾值，但有關改善妊娠結局以篩査妊娠糖尿病的理想閾值的數據證據仍不充分，缺乏明確的證據支持某個臨界值優于另一臨界值。因此，機構工作人員可以通過考慮GDM患病率等因素，選擇130 mg/dL(7.2 mmol/L)至140 mg/dL(7.8 mmol/L)中的某值作為實際工作中統一的閾值。血糖水平達到或超過該機構篩查閾值的女性則需要進行100 g、3 h的診斷性OGTT。GDM最常見于3 hOGTT有兩個或兩個以上異常值的女性[7]。2010年國際糖尿病和妊娠研究協會確定妊娠中晚期采取一次75 g、2 h的OGTT篩查糖尿病，并在達到或超過任何單一閾值時確定GDM的診斷：空腹血糖及服糖后1 h、2 h分別為92 mg/dL(5.1 mmol/L)、180 mg/dL(10.0 mmol/L)、153 mg/dL(8.5 mmol/L)[8]，該篩查方法沿用至今，并且各指南均推薦此方法作為GDM的首要篩查措施。

2 血糖監測

2018年ACOG[7]推薦患有GDM的婦女一旦開始營養治療(飲食咨詢)，就需要監測血糖水平以確認已建立血糖控制。但是，沒有足夠的證據來確定GDM婦女的最佳血糖監測頻率。根據現有數據，一般建議每天監測四次血糖：空腹一次，每次主餐后一次。平均空腹血糖值可用于控制孕婦的糖尿病，因為它們可預測女性后代中新生兒脂肪量的增加[8]。 新生兒脂肪量已被證明與兒童肥胖和糖尿病的發展有關[9]。GDM患者和孕前糖尿患者均推薦空腹和餐后自我血糖監測，以達到最佳血糖水平。在使用胰島素泵或基礎注射療法時，也建議進行餐前檢查，以便可以調整餐前速效胰島素劑量。

2021年ADA[1]推薦空腹或餐前血糖值在95 mg/dL(5.3 mmol/L)以下，1 h餐后血糖值在140 mg/dL(7.8 mmol/L)以下，在2 h餐后血糖值在120 mg/dL(6.7 mmol/L)以下(B類證據)，2018年ACOG[7]也是同樣推薦。并建議進行多學科合作(如營養科、內分泌科、產科)調控血糖，通常，每周都會對上述血糖值進行檢查；但是，血糖監測時，若異常血糖出現頻率較高，建議增加血糖監測頻率；如果血糖穩定，波動于正常范圍，則可以減少血糖監測頻率[7]。一旦GDM患者通過飲食可以很好地控制血糖水平，則可以根據孕齡、依從性來調整血糖檢測的頻率。

由于紅細胞周期增大，正常妊娠婦女的糖化血紅蛋白略低于正常非妊娠者。2021年ADA[1]推薦：如果可以控制不出現明顯低血糖的情況下，則孕婦的糖化血紅蛋白目標可以控制為6%(42 mmol/mol)，但如果有必要，可以將目標放寬至7%(53 mmol/mol)(B類證據)；考慮到懷孕期間紅細胞動力學的改變以及血糖參數的生理變化，可能需要比平常更頻繁地監測糖化血紅蛋白水平(例如，每月一次)。由于糖化血紅蛋白代表了葡萄糖的綜合指標，可能無法發現餐后高血糖癥，因此，盡管糖化血紅蛋白可能有監測作用，但應在血糖自我監測的前提下，用作妊娠期血糖監測的輔助措施。

2021年ADA[1]推薦：① 除了餐前和餐后自我血糖監測外，連續血糖監測有助于孕期糖尿病者實現糖化血紅蛋白的控制目標(B類證據)；② 連續血糖監測指標可以用作輔助手段，不應替代餐前和餐后自我血糖監測，以實現最佳餐前和餐后血糖控制指標(E類證據)。將智能手機應用程序應用到GDM孕婦的常規護理中，可以實現動態監測，加強體重管理，從而改善孕婦的血糖控制和新生兒綜合結局[10]。

3 妊娠期體重控制目標

WHO根據孕前體重指數(body mass index,BMI)將體重分為：體重過輕(BMI<18.5)、體重正常(BMI 18.5～24.9)、超重(BMI 25.0～29.9)、肥胖(BMI≥30.0)，肥胖又分為三級，一級：BMI 30.0～34.9；二級：BMI 35.0～39.9；三級：BMI ≥40.0[11]。肥胖被認為是一種全身性炎癥，可能會影響胰島素抵抗、2型糖尿病和高血壓等疾病[12]。孕婦BMI增加被認為是母兒健康的重要預測指標，包括但不限于不良的新生兒神經發育性疾病風險增加，導致各種程度的認知障礙、發育遲緩、語言能力受損以及腦癱[13]。妊娠期肥胖對母親的風險包括心臟代謝疾病(妊娠期糖尿病，妊娠期高血壓疾病)、敗血癥、靜脈血栓栓塞、死產、早產、巨大兒和阻塞性睡眠呼吸暫停；對胎兒的風險包括先天畸形或不良出生結局(包括嬰兒死亡)[14-16]。英國皇家協會妊娠期肥胖指南指出：妊娠期間減肥可以降低妊娠期死胎、高血壓和巨大兒發病風險[17]。

FIGO妊娠期肥胖指南[2]建議所有孕婦在第一次產前檢查時都應測量身高、體重，計算BMI，并將數據記錄在病歷中；所有BMI≥30的孕婦均應在妊娠早期篩查糖尿??；早期發現和治療妊娠期并發癥有助于減輕對母兒不良的近遠期影響。

孕期體重增加(gestational weight gain,GWG)定義為首次產檢時孕婦自述的孕前體重與分娩前最后一次體重記錄的差值。GWG控制目標參考2009年美國醫學研究所(Institute of Medicine,IOM)制定的指南，根據不同孕前BMI推薦不同GWG控制范圍：體重過輕組為12.5～18.0 kg，體重正常組為11.5～16.0 kg，超重組為7.0～11.5 kg，肥胖組為5.0～9.0 kg[18]。已有證據表明GWG超過IOM指南所推薦的體重增加范圍會增加許多妊娠并發癥的風險，包括巨大兒和剖宮產[19]，這在一定意義上強調了GWG監測的重要性。孕早期中到高強度生活方式干預，降低了孕早期GWG，有更好的母兒結局[20]。妊娠期生活方式的干預(包括飲食和運動建議以及行為改變支持)有助于減少妊娠期體重的過度增加、巨大兒發生率[21-23]。對于體重正常、超重或肥胖妊娠者，飲食干預可以有效實現適當的孕期增重，輔以鍛煉效果更佳[24]。

4 生活方式干預

2021年ADA指南[1]推薦生活方式的改變是妊娠糖尿病管理的重要組成部分，通過調整生活方式可以實現大多數妊娠期糖尿病婦女的血糖管理目標(A類證據)。Koivusalo等[25]研究發現，生活方式干預可能會降低GDM的風險，尤其是在妊娠中期或中期開始干預時。因此，一旦診斷GDM，即應根據BMI制定詳細的醫學營養治療、鍛煉和體重管理計劃。醫學營養治療的目標是達到正常的血糖水平，預防酮癥，同時提供足夠的體重增加并促進胎兒的正常發育。臨床醫師應基于以下三種主要營養成分為孕婦提供建議：①熱量分配;②碳水化合物攝入量;③熱量分布。

2018年ACOG提出的GDM診療標準[7]指出，由于攝入總能量中若碳水化合物達到50%～60%會導致體重增加過多和出院后血糖升高，建議將碳水化合物限制在總能量的33%～40%之間，剩余能量分別為蛋白質(20%)和脂肪(40%)。還建議除三餐外，每日可增加2～3次加餐，有助于分配碳水化合物的攝入并減少餐后血糖波動。2021年ADA 指南[1]推薦飲食計劃應基于營養評估和膳食參考攝入的指導，所有孕婦能量攝入的推薦攝入量最少為175 g碳水化合物，最少71 g蛋白質，28 g纖維，并且碳水化合物的種類和數量會影響血糖水平，單一碳水化合物容易導致餐后高血糖，因此建議多種碳水化合物混合食用。

增加膳食纖維攝入量對健康有益，建議GDM孕婦每日膳食纖維攝入量為10～14 g/1 000 kcal。每日鹽攝入量限制為6 g，每日鈉攝入量不超過2 000 mg。GDM患者容易缺乏維生素B、維生素C、維生素D、鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳和其他微量營養素，可以根據營養評估結果進行補充。專業人士應根據患者的代謝目標和個人喜好(例如風俗、文化、宗教、健康觀念、經濟狀況等)設計個體化的飲食結構[26]。

2015年Miquel-Kergoat等[27]研究顯示，長時間咀嚼或增加口腔接觸可能通過減少與飽腹感相關的腸道激素反應而減少饑餓感和食物攝入，基于此，建議孕婦入口食物咀嚼25～40次。2019年Seino等[28]研究表明，進餐順序可以改善血糖情況，建議進餐時，首先吃富含膳食纖維的菜肴，然后是蛋白質和脂肪類，最后是碳水化合物類，這種有序飲食可顯著改善GDM患者的餐后葡萄糖偏移、胃排空和胰島素分泌。

對未懷孕的糖尿病成年人，運動(尤其是體重訓練)會增加肌肉質量，并提高組織對胰島素的敏感性。2020年ACOG[29]提出應當鼓勵無合并癥的妊娠婦女在妊娠前、妊娠期間和妊娠后進行有氧運動和力量訓練，可以降低孕期患糖尿病的風險。而患有GDM的超重或肥胖婦女，運動也可以控制體重增加并改善血糖控制情況。因此，ADA建議為GDM患者制定個體化鍛煉計劃，每周至少5 d進行30 min或每周最少150 min的中等強度有氧運動[1]。每次進餐后步行10～15 min這樣簡單的運動可以改善血糖控制[30]，因此提倡GDM患者堅持餐后步行。

2020年ACOG[29]提出孕婦可以進行安全運動包括：步行、固定式騎行、有氧運動、跳舞、抵抗運動(可通過重物、松緊帶等進行)、伸展運動、水療或水中有氧運動。同時指出，當出現以下警告信號時，應該停止運動：陰道出血、腹痛、出現規律子宮收縮、羊水流出、運動前呼吸困難、頭暈、頭痛、胸痛、肌肉無力影響平衡、小腿疼痛或腫脹。此外，ACOG還提出了孕期安全有效的運動方案(表1)。

表1 孕期安全有效的運動方案[29]

5 產后血糖、體重及避孕管理

5.1產后血糖管理 2021年ADA指南[1]表明產后胰島素抵抗會立即急劇下降，因此產后應監測血糖并調整胰島素用量。GDM的糖耐量不佳現象在分娩后通常會緩解，但多達三分之一的婦女在產后篩查時會患有糖尿病或葡萄糖代謝受損。ADA[1]推薦：① 有妊娠糖尿病史的婦女應每1～3年進行一次篩查，以檢查是否患有2型糖尿病或前驅糖尿病(B類證據)。② 使用75 g口服葡萄糖耐量試驗和臨床上使用的非妊娠診斷標準，對產后4～12周有GDM史的婦女進行篩查(B類證據)，以鑒定是否患有糖尿病、空腹血糖水平受損或葡萄糖耐量受損。③ 有妊娠糖尿病史的婦女被發現患有前驅糖尿病病史，應加強生活方式干預和(或)二甲雙胍預防糖尿病(A類證據)。④ 產后保健應包括社會心理評估和自我保健支持(E類證據)。

5.2產后體重管理 適當的生活方式干預(適度的體育鍛煉和體重管理)不僅可以控制體重，還可以延遲或阻止糖耐量異?；颊甙l展為2型糖尿病。產后體重管理，特別是在妊娠后的第一年，可能會影響婦女的長期體重狀況和體重增加，影響她們在隨后妊娠期間的BMI[31]。妊娠間或產后體重增加與隨后妊娠中不良妊娠結局的風險增加相關[32]。對于產后肥胖的女性，無論妊娠期增重多少，都應在有指征和適當情況下鼓勵減肥，并根據女性的具體情況提出建議和干預措施[33]。2021年ACOG[29]提出只要分娩方式安全且不存在醫療或外科手術并發癥，就可以盡快恢復鍛煉。有些婦女能夠在分娩后的幾天內恢復體育鍛煉，產后立即開始骨盆自由操。

5.3產后避孕 肥胖女性妊娠的風險較正常女性高，預防意外妊娠對肥胖女性更重要。Britton等[34]研究表明，與體重正?；蜻^輕的糖尿病女性相比，肥胖女性通常較少采取有效避孕措施。因此，對于患糖尿病的肥胖女性，避孕是工作的重點，應根據肥胖女性的BMI為其提供產后最恰當的避孕方式咨詢。2021年ADA[1]推薦：① 與所有有生殖能力的糖尿病婦女討論并實施避孕計劃(A類證據)。② 有妊娠糖尿病史的婦女下次妊娠前應篩查糖尿病并重視孕前護理，以識別和治療高血糖癥并預防先天性畸形。

6 總結與展望

已有的研究結論提示，GDM是妊娠期常見的合并癥之一，隨著肥胖的全球流行，患病率也呈上升趨勢，已成為嚴重的全球性的健康和公共衛生問題。目前各指南推薦妊娠前、妊娠期、產后肥胖均應積極科學管理體重，控制孕期體重增加，對預防GDM有著積極的影響，尤其注重孕前和孕早期的體重管理，可以明顯改善近遠期的母嬰健康。一旦診斷GDM，應立即制定并實施個體化的醫學營養治療計劃。對GDM產婦還應建立完善的產后隨訪跟蹤系統，包括定期血糖及體重監測，還要關注產后有效避孕措施，預防肥胖女性意外妊娠，提高產婦遠期生活質量。對妊娠期糖尿病疾病與母體遠期疾病機制的研究、患者的追蹤與管理，以及具備高危因素患者的篩查、預防和干預，都將是未來母胎醫學發展中以及采取多學科團隊協作、共同探索過程中的關鍵點。