不同方式高蛋白營養支持對危重癥患者的影響

陸 鵬，楊秀芬，趙 彬

(河北醫科大學第一醫院重癥醫學一科，河北 石家莊 050031)

入住重癥醫學科(intensivecare unit，ICU)的患者由于受到多種刺激因素的作用，機體處于高度應激狀態，應激反應可誘發代謝功能紊亂及免疫系統障礙，促使患者機體為抵抗病原菌侵害而不斷提高能量代謝和消耗效率，甚至造成肌肉組織分解，使得ICU患者在收住院的早期即處于負氮平衡的狀態之中，蛋白質等營養物質大量消化、營養狀態嚴重低下。營養不良會對ICU患者的預后情況造成不利影響，導致患者病情惡化，甚至危及生命[1-3]。最新臨床實踐指南推薦腸內營養為首選營養支持方式[4]。然而，有研究表明[5]，單獨應用腸內營養只能提供機體所需能量的45%～60%，且接受單獨腸內營養的患者中30%～70% 會出現腸道不耐受情況。補充腸外營養能夠糾正單獨腸內營養造成的營養缺乏，然而目前對于腸內營養聯合腸外營養的臨床應用價值存在爭議。最近國外的研究顯示，對于危重患者足量的蛋白供應比足量的熱卡供應更能取得較好的臨床結果[6]，國外有文獻指出高蛋白營養支持可在一定程度上改善患者預后，但國內常用的腸內營養制品均難以達到上述目標，均需額外補充。而國內在營養支持方面更多的關注熱卡的補充，在蛋白方面關注較少，相關研究亦較少，因此開展此項研究有重要意義。本研究從營養狀態、免疫功能等方面探討不同方式高蛋白營養支持對危重癥患者的應用價值，現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年1月我院危重癥患者90例，納入標準：①營養風險篩查標準(NRS2002)評分≥3分；②存在不同程度吞咽困難或意識障礙；③急性生理與慢性健康指標評分(Acute Physiology and Chronic Helath Evaluation,APACHEⅡ)≥18分；④患者胃腸功能存在；排除標準：①腦死亡者；②各種原因所致胃腸功能障礙，不宜實施腸內營養者；③凝血機制紊亂或活動性出血者；④各種原因所致不能放置或不宜長期放置鼻飼管者；⑤嚴重肝腎功能異常者；⑥近期有免疫抑制劑使用史者；⑦特殊類型患者，如合并妊娠、惡性腫瘤等。應用簡單隨機化分組方法，將符合標準患者按照1∶1∶1分配，每位患者賦予1位隨機數，其中1～30號者為對照組，31～60號者為蛋白粉組，61～90號者為氨基酸組。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1營養支持方法 3組均在入ICU3 d內予以腸內營養支持。應用胃管并予以機械通氣輔助治療、抗感染、抗休克、解痙、平喘、化痰等對癥支持治療。同時，3組均按照患者理想體重計算每日能量供應總量，即每日非蛋白質能量(kcal)=25(kcal/kg)×理想體重(kg)，而理想體重=身高(cm)-105。3組均予以腸內營養乳劑TPF(瑞先)(華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040188，規格：500 mL/瓶)；蛋白粉組予以瑞先的同時按照1.5～2.0 g·kg-1·d-1的總蛋白攝入標準以乳清蛋白粉(西安力邦臨床營養股份有限公司，生產許可證編號QS610127016001，規格：360 g/罐)給予營養支持；氨基酸組予以瑞先的同時按照1.5～2.0 g·kg-1·d-1的總蛋白攝入標準以復方氨基酸注射液(18AA-II)(華瑞制藥有限公司，國藥準字H10980032，規格：250 mL：21.25 g)給予營養支持；腸內營養液采用胃管持續泵入，輸注速度為30～60 mL/h。首日給予總能量的50%喂養，觀察有無嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等不良反應發生，若喂養順利，第2天全量喂養。乳清蛋白粉按照所需劑量以溫開水按照0.2 g/mL溶解后于第2天開始經胃管注入，1次/d。復方氨基酸按照所需劑量經中心靜脈導管靜脈滴注，1次/d。鼻飼過程中隨機血糖控制在10 mmol/L左右，血糖過高者予以胰島素對癥處理。三組均持續干預2周。

1.2.2檢測方法 (1)將患者上臂屈曲90°，標記肩峰與鷹突連線中點，使用標準肌皮尺測量肱三頭肌皮褶厚度(trieps skinfold thickness,TSF)，以軟尺環繞測量上臂圍徑(arm circumference,AC)，均為3次，取其平均值，計算上臂肌圍(arm muscle cirumference,AMC)(AMC=AC-3.14×TSF)；(2)準確地收集患者24 h尿液，記錄總量，攪拌均勻后取5 mL樣品，采用免疫比濁法檢測其肌酐水平，嚴格參照上海高創化學科技有限公司提供的試劑盒說明書操作，根據結果計算總肌酐排出量，與相同身高的健康人尿肌酐排出量對比，得出肌酐-身高指數(creatinine height index,CHI)；(3)空腹取4 mL靜脈血：①3 000 r/min離心12 min(離心半徑10 cm)，分離取血清，置于-20 ℃低溫保存，采用免疫比濁法檢測白蛋白(albumin,ALB)水平，嚴格參照上海高創化學科技有限公司提供的試劑盒說明書操作。②采用流式細胞儀測定T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+)水平，嚴格參照北京友華照欽醫療器械有限公司提供的儀器及其配套試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標 ①一般資料。②比較3組住ICU時間、機械通氣時間。③比較3組干預前、干預1周、2周后營養狀態，包括AMC、CHI、ALB水平。④比較3組干預前、干預1周、2周后T細胞亞群指標，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。⑤統計2組不良事件(便秘、腹瀉、腹脹、導管相關感染、低蛋白血癥)發生率。

1.4統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計量資料采用單因素方差分析、SNK-q檢驗重復測量的方差分析檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 3組性別、年齡、體重指數、APACHEⅡ評分、疾病類型差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups (n=30)

2.2治療情況 蛋白粉組及氨基酸組的住ICU時間、機械通氣時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療情況比較Table 2 Comparison of treatment conditions among three groups

2.3營養狀態 在各組別中，隨干預時間延長， AMC、CHI、ALB均呈升高趨勢，差異均具有統計學意義(P<0.05)。在干預1周后，蛋白粉組及氨基酸組的AMC、CHI及ALB均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，氨基酸組的AMC、CHI及ALB均高于蛋白粉組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預2周后，蛋白粉組及氨基酸組的AMC、CHI及ALB均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，氨基酸組與蛋白粉組的AMC、CHI及ALB差異均無統計學意義(P>0.05)。各組AMC、CHI及ALB在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組營養狀態比較Table 3 Comparison of nutritional status among three groups

2.4T細胞亞群指標 在干預1周后，蛋白粉組及氨基酸組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，氨基酸組與蛋白粉組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+差異均無統計學意義(P>0.05)。干預2周后，蛋白粉組及氨基酸組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，氨基酸組與蛋白粉組的CD3+、CD4+及CD4+/CD8+差異均無統計學意義(P>0.05)。在各組別中，隨干預時間延長，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均呈升高趨勢，差異均有統計學意義(P<0.05)。各組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+在組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組T細胞亞群指標比較Table 4 Comparison of T cell subgroup indexes among three groups

2.5不良事件發生率 3組便秘、腹瀉、腹脹、嘔吐發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組不良事件發生率比較Table 5 Comparison of the incidence of adverse events among three groups (n=30,例數,%)

3 討 論

入住ICU的危重患者在入院的前10 d內肌損失可高達30%，機械通氣時間≥48 h的患者中，ICU獲得性衰弱的患病率為25%～40%，而在膿毒癥或ICU住院時間延長的患者中，這個比例甚至更高[7]。在正常的運動中，肝臟和骨骼肌的糖原通過糖酵解提供能量。停止運動后，糖原儲存通過適當的營養得到補充。然而，ICU患者的代謝需求是人類最極端的代謝需求。有研究顯示，ICU的危重患者體內糖原的儲備僅為優秀的耐力運動員在大型比賽(如長時間自行車比賽或馬拉松)后的1/20～1/10[8]。在運動等生理應激狀態下，蛋白質分解占糖原負荷下運動總熱量消耗的4%，約5.8 g/h。然而，在糖原消耗的情況下，蛋白質分解顯著增加，占總熱量消耗的10%約為13.7 g/h[9]。由此可見，早期營養支持可減少危重患者骨骼肌蛋白質分解和代謝，同時，高蛋白營養支持對改善危重患者蛋白分解和代謝具有重要作用。許多觀察性研究表明，與低蛋白攝入量相比，提供更多的蛋白質與降低發病率和死亡率有關[10]。本研究結果顯示，高蛋白營養支持可明顯改善危重患者住ICU時間及機械通氣時間，這可能與高蛋白營養支持改善營養狀況，糾正負氮平衡，為骨骼肌蛋白合成提供充足底物有關。

肌酐作為多見于肌肉組織中的肌酸的代謝產物，其產生與肌肉量、體表面積和體重密切相關，不受輸液與體液潴留的影響。肌酐在一天中以相對恒定的速度排泄到尿液中，故而CHI是評估包括營養不良在內的多種疾病下患者蛋白狀況的有效且非常簡單的指標[11-12]，是機械通氣患者成功脫機和存活的有效預測因子[13]。而且有學者指出，CHI與BMI等指標結合，可更精確地評估營養狀況，并最終可用來預測肺移植后的結果[14]。本研究結果顯示，蛋白粉組與氨基酸組在干預1周及2周后AMC、CHI、ALB水平均高于對照組，提示高蛋白營養支持能有效改善危重患者的營養狀態，這可能是由于大量蛋白質和氨基酸可以抵消危重患者的高代謝反應，這種反應通過蛋白質(以肌蛋白為主)分解來動員氨基酸，以保證底物輸送到重要組織。有文獻證實，外源性氨基酸的應用被認為可以避免內源性氨基酸釋放的需要，并刺激肌蛋白質的合成[15]。本研究結果顯示，在干預1周后，氨基酸組的CHI及ALB水平均高于蛋白粉組，而干預2周后則沒有明顯差別，這提示靜脈補充氨基酸在短期內(1周)可較明顯的改善患者的營養指標，但長期效果與應用蛋白粉無差別。同時本研究還發現，干預1周及2周后，氨基酸組和蛋白粉組的AMC均無明顯差別，這提示單純營養支持只是影響人體肌儲備的一個方面，其它諸如神經內分泌功能、康復鍛煉等也會影響人體肌肉總量[16]。

在生命的各個階段，免疫細胞的發育、維持和表達均依賴于充足的營養[17]，營養不良導致免疫細胞數量減少。有研究顯示，禁食48 h的小鼠與喂食對照組小鼠相比，胸腺細胞和脾細胞數量顯著減少，與喂食對照組小鼠相比，喂食缺乏蛋白質飲食的小鼠脾臟萎縮，T細胞數量減少[18]。而低蛋白水平也會導致功能性活性免疫球蛋白和腸道相關淋巴組織的數量減少[19]，筆者在腸道黏膜抵御感染方面發揮著重要作用。T淋巴細胞亞群是反映機體細胞免疫功能的重要指標，本研究顯示，隨著營養支持的進行，氨基酸組和蛋白粉組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均進行性升高，且明顯高于對照組，這表示積極的高蛋白飲食可更好的促進T淋巴細胞的分裂與分化，抑制炎癥反應，更好的改善患者的免疫功能，而這種效果與給予的方式沒有差別。

綜上可知，高蛋白營養支持有助于提高機體免疫力，更好的糾正營養不良，改善治療結局，同時通過本研究可對于臨床工作中營養支持方式的選擇起到一定的指導作用。但由于本研究僅選擇本院患者作為研究對象且涉及樣本量較小，故僅能得出初步結論，今后需采取多中心的研究方法并進一步擴大樣本量，以得到更加可靠的結果。