不同手術方式對移位性股骨頸骨折患者髖關節活動度、免疫炎性反應及凝血-纖溶系統的影響

胡一平，劉曉暉，蔡福金，唐 可，蔣家耀

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第904醫院關節外科，江蘇 無錫 214044)

股骨頸骨折與骨質疏松密切相關，好發于老年患者，是最常見髖部骨折，其中移位型約占67%，復位較為困難[1-2]。對于伴明顯移位的股骨頸骨折，內固定術雖具有確切療效，但由于患者多合并骨質疏松，易發生骨愈合延遲、內固定失敗，甚至股骨頭缺血性壞死等，尤其是對于高齡患者，具有局限性[3]。因此，目前認為此類患者應首選關節置換，包括人工股骨頭置換術(hemiarthroplasty，HA)、全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)，但何種術式更具優勢仍存在爭議[4-5]。手術創傷控制是創傷性治療方式療效評估的重要參考依據，免疫炎性反應是反映機體創傷的重要評價指標[6]。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是髖部骨折術后嚴重并發癥，發病率高達40%～70%，其發生與術后凝血-纖溶系統異常密切相關[7]。本研究旨在比較HA、THA對移位性股骨頸骨折患者髖關節活動度、免疫炎性反應及凝血-纖溶系統的影響，為術式選擇提供臨床參考。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 前瞻性選取2016年9月—2018年9月我院收治的移位性股骨頸骨折患者92例作為研究對象，根據治療方案分為THA組48例和HA組44例。2組性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、骨折原因、Garden分型、傷前Zuckerman髖部骨折的日常生活功能恢復量表(functional recovery scale，FRS)評分差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①均經X線、CT確診為移位性股骨頸骨折；②新鮮骨折；③單側受傷且無同側手術史；④Garden分型Ⅲ或Ⅳ型；⑤骨折前髖關節功能正常；⑥患者及家屬知情同意。排除標準：①凝血障礙；②心、肝、腎等重要器官嚴重性疾病；③認知障礙或交流困難；④合并其他部位骨折；⑤骨折并發血管或神經損傷；⑥免疫缺陷、腫瘤等疾病；⑦陳舊性或病理性骨折；⑧合并糖尿病或急慢性感染。

1.3方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，側臥位，后外側入路，逐層切開皮膚、皮下組織及關節囊，將股骨頭取出，清理髖臼盂唇及周圍骨贅，研磨髖臼軟骨(髖臼銼)。于股骨小轉子上方1.5～2.0 cm處截骨，髓腔銼逐級擴大髓腔。THA組、HA組分別植入合適型號的髖臼假體與雙極股骨頭，股骨側均選用生物型假體固定。行髖關節復位，檢查關節活動度及穩定性滿意后，沖洗切口，置管引流，逐層縫合切口。2組術后均給予抗炎、抗凝、止痛等對癥治療，2～3 d后將引流管拔除，3～7 d后根據病情開始床邊站立，并逐漸過渡至負重行走。術后處理：麻醉清醒后鼓勵患者行患肢肌肉主動收縮功能鍛煉，術后患肢使用“T形墊”維持外展中立位3 d；術后2～3周可下床扶助行器站立或步行。

1.4觀察指標 ①比較2組圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間。②術前及1、3、6、12個月比較2組髖關節活動度，采用Merled′Aubigne和Postel評價系統中髖關節活動度評分評估，總分6分，評分越高，活動度越高。③術后12個月評估2組手術療效。采用Merled′Aubigne和Postel評分系統評估，總分18分為優，15～17分為良，13～14分為可，≤12分為差，優良率=(優+良)例數/總例數×100%。④術后2年比較2組并發癥發生率。⑤術前及術后12 h、24 h、72 h比較2組免疫炎性指標[白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)]。抽取靜脈血3 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，分離血清，采用酶聯免疫吸附法測定IL-6、TNF-α、IL-1β水平，均采用上海瀾瑞科技有限公司試劑盒。⑥術前及術后12 h、24 h、72 h比較2組凝血-纖溶系統指標[白陶土部分凝血活酶時間(kaolin partial thromboplastin time，KPTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、組織型纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor，PAI)、D-二聚體(D-Dimer，D-D)]。采肘靜脈血3 mL，0.13 mol/L拘椽酸鈉(1:9)抗凝，離心(半徑8 cm，3 000 r/min，10 min)，分離血漿，采用采用日本希森美康CS2000i凝血分析系統測定KPTT、PT，采用酶聯免疫吸附法測定D-D，采用合成發色底物法測定PAI，均采用上海瀾瑞科技有限公司試劑盒。⑦術后2年，比較2組總費用、FRS評分、成本效果比(cost-effectiveness ratio，CER)。總費用為2年內因骨折造成的總體費用，包括與骨折相關的醫療支出及家庭護理費用。FRS包括日常生活、行走能力、工具生活3方面內容，共11個評分項目，滿分100分，評分越高，髖關節功能恢復效果越好。CER=成本(總費用)/效果(FRS評分)。

1.5統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量的方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組圍手術期指標比較 THA組手術時間、術中出血量、住院時間長于或多于HA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍手術期指標比較 Table 2 Comparison of perioperative indexes between two groups

2.22組髖關節活動度評分比較 2組髖關節活動度評分均呈升高趨勢，THA組髖關節活動度評分均高于HA組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組髖關節活動度評分比較 Table 3 Comparison of scores of hip joint range of motion between two groups 分)

2.32組手術療效比較 THA組手術優良率高于HA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術療效比較Table 4 Comparison of surgical efficacy between two groups (例數，%)

2.42組術后并發癥發生率比較 THA組發生股骨頭后脫位1例，并發癥發生率為2.08%(1/48)；HA組發生髖臼骨軟骨磨損疼痛或翻修3例，肺部感染3例，深靜脈血栓1例，并發癥發生率為15.91%(7/44)。THA組術后并發癥發生率低于HA組，差異有統計學意義(χ2=5.527，P=0.019)。

2.52組免疫炎性指標比較 2組IL-6、TNF-α、IL-1β水平均呈先升高后降低趨勢，THA組IL-6、TNF-α、IL-1β水平高于HA組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組免疫炎性指標比較Table 5 Comparison of immune inflammatory indicators between two groups

2.62組凝血-纖溶系統指標比較 2組KPTT、PT、PAI、D-D水平均呈先升高后降低趨勢， THA組KPTT、PT、PAI、D-D水平高于HA組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組凝血-纖溶系統指標比較Table 6 Comparison of coagulation-fibrinolysis system indexes between two groups

表6 (續)

2.72組成本效果比較 THA組總費用和2年內CER高于HA組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組FRS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 2組成本效果比較Table 7 Comparison of the cost effectiveness between two groups

3 討 論

股骨頸骨折以老年人居多，大多數患者存在比較明顯的移位[8]。目前，移位性股骨頸骨折主張手術治療，治療目的在于盡早下床活動，避免長期臥床所致并發癥，早日恢復生活自理能力，提高生活質量[9-10]。

近年來，為減少內固定術后股骨頭壞死、骨折不愈合等發生風險，移位型股骨頸骨折首選關節置換被越來越多臨床醫生所認可[11]。關節置換術是一種終止性治療，目前，THA和HA均在臨床得到廣泛應用，兩者各有利弊，移位型股骨頸骨折選擇何種術式尚無統一意見。HA術中無需處理髖臼窩，手術操作相對簡單，手術時間短，術中出血少，減輕對機體臟器功能的干擾，且關節脫位發生率較低，但假體與髖臼軟骨直接形成活動界面，易出現髖臼軟骨磨損、髖部疼痛、假體松動、中心性脫位等并發癥，尤其對髖部活動量大的患者，上述并發癥更為嚴重[12-13]。目前，HA術中多采用雙極人工股骨頭，在假體與髖臼間增加了一個金屬杯和聚乙烯襯墊，以減少髖臼軟骨磨損，但文獻報道，術后髖臼磨損與翻修率、關節功能障礙發生率等仍高于THA。THA手術操作難度較大，損傷相對較大，時間延長，術中出血量增加，對患者臟器儲備能力要求較高，且術后脫位風險較高[14]。本研究結果顯示，與THA相比，HA組在手術時間、術中出血量、住院時間方面具有優勢。有學者認為，對于年齡較大，身體情況較差，預期壽命較短的移位型股骨頸骨折，傾向于選擇HA，手術更安全，且費用較低[15]。本研究結果顯示，THA組手術優良率高于HA組，并發癥發生率低于HA組，THA組髖關節活動度評分高于HA組(P<0.05)，提示THA臨床療效優于HA，與既往研究[16-17]一致。分析認為，①THA更利于恢復髖臼和股骨頭的匹配關系，且可更好地恢復髖關節的生物學及解剖學特點，重建股骨偏心距，減少髖臼磨損，疼痛緩解及髖部功能恢復更為明顯；②理論上雙極股骨頭假體可增加關節活動范圍，但局部瘢痕限制假體之間“內外關節”活動，故HA患者關節活動范圍受到一定限制；而THA可避免上述限制，利于關節活動度恢復。國外研究指出，HA雖初次治療費用低于THA，但全程費用卻偏高[18]。后期花費偏高主要與并發癥較多有關。本研究結果顯示，THA組總費用高于HA組，2年內CER高于HA組，考慮與各國醫療體制不同有關。國外關節置換患者總費用中，首次住院費用僅22%～30.7%，康復、家庭護理及二次住院費用是主要支出，其中康復費用占比高達46%[19]。本研究患者主要支出為首次住院費用，考慮與術后多由家庭成員提供護理、患者多在醫生專業康復指導下自行鍛煉、無患者行翻修手術等有關。

對于骨折患者，骨折創傷加上手術創傷所致應激反應，會使機體相關免疫炎性指標產生很大波動。促炎因子IL-6、IL-1β、TNF-α是反映機體創傷所致炎性應激程度的重要指標，與創傷程度呈正相關[20]。DVT是髖部骨折術后常見并發癥。移位性股骨頸骨折患者術后存在著凝血-纖溶系統異常，而凝血-纖溶系統動態平衡對維持生理性纖維蛋白溶解和預防DVT起重要作用。本研究結果顯示，2組IL-6、TNF-α、IL-1β、KPTT、PT、PAI、D-D水平均呈先升高后降低趨勢，THA組IL-6、TNF-α、IL-1β、KPTT、PT、PAI、D-D水平高于HA組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，提示移位性股骨頸骨折患者采用THA治療，對免疫炎性反應及凝血-纖溶系統的影響相對較大，這與THA創傷較大直接相關。

綜上可知，與HA相比，THA治療移位性股骨頸骨折患者雖然手術創傷大，對免疫炎性反應及凝血-纖溶系統的影響較大，總體費用高，但患者術后并發癥少，髖部功能改善更加明顯，若患者年齡、預期壽命、身體情況及經濟條件允許，建議行THA。本研究不足之處在于樣本量有限，有待于更多大樣本前瞻性隨機對照試驗進一步驗證。