老年粗隆間骨折前內側皮質支撐方式對患者功能預后的影響

韓曉輝，張 茜，任欣欣，郭家良，韓永臺

(1.河北省邯鄲市第一醫院骨三科，河北 邯鄲 056000；2.河北省邯鄲市第一醫院醫務科，河北 邯鄲 056000；3.河北省邯鄲市第一醫院血液內科，河北 邯鄲 056000；4.河北醫科大學第三醫院湘江院區骨三科，河北 石家莊 050051；5.河北醫科大學第三醫院骨病科，河北 石家莊 050035)

在全世界范圍內隨著人類的壽命逐漸增長，髖部骨折患者也越來越多。髖部骨折從1990年的每年1 700萬人，到現在保守估計有約每年6 300萬的患者[1]。由于其手術難度高，病死率高、內固定費用高昂,因此髖部骨折的治療一直是個挑戰[2-3]。在所有髖部骨折中，粗隆間骨折的患者占據所有髖部骨折患者的一半[2-4]。動力髖一直以來都作為粗隆間骨折的首選治療方式，但隨著髓內釘的出現以及其優秀的生物力學特性，越來越多的醫生選擇髓內釘治療粗隆間骨折。對于穩定骨折，選擇動力髖和髓內釘都可以，但是對于不穩定性骨折髓內釘則是首選[5-6]。目前關于髓內釘的研究主要集中在長釘、短釘各自生物力學特性以及固定優勢。對于復位質量本身對術后功能的影響尚無詳細研究，雖然解剖復位是髖部骨折治療的最佳選擇，但是由于髖部肌組織等的牽拉，造成其復位仍有一定難度，有學者提出股骨前內側皮質的陽性支撐和陰性支撐方式，認為這可能會影響患者的功能預后，但是該研究沒有分別對穩定和不穩定骨折進行全面分析[7]。本研究旨在回顧性研究老年患者粗隆間骨折復位，陽性支撐和陰性支撐對穩定和不穩定骨折患者術后康復和功能鍛煉的影響。現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 本研究是一項回顧性研究，所有的數據通過邯鄲市第一醫院病案系統來搜集。該研究符合我院倫理委員會審查，實驗過程中數據的搜集、患者的隨訪、資料的存檔等過程均符合要求。本研究經過患者或其監護人電話口頭同意，所有研究不侵犯患者隱私權。納入標準：粗隆間骨折髓內釘治療的患者。排除標準：病理性骨折，不愿意參與本研究的患者，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅳ或Ⅴ的患者。

在術后正位片上股骨頸干骨塊的前內側皮質位于股骨近端骨塊內側皮質的內上方，被證明為陽性支撐。在術后正位片上股骨頸干骨塊前內側皮質與股骨近端骨塊的內側皮質順滑連接，被認為是解剖復位，定義為中立支撐。在術后正位片上股骨頸干骨塊的前內側皮質位于股骨近端骨塊內側皮質的外上方，被證明為陰性支撐，意味著復位不完全，內側皮質支撐丟失，容易造成嚴重并發癥(圖1～2)[7]。

圖1 患者男性，78歲，外傷導致右側粗隆間穩定骨折 A.術前；B.術后評估為陽性支撐Figure 1 A 78-year-old male sustained with a stable right intertrochanteric fracture圖2 患者女性，87歲，外傷導致右側粗隆間不穩定骨折A.術前；B.術后評估為陰性支撐Figure 2 An 87-year-old female patient identified as an unstable right intertrochanteric fracture after trauma

辨認出陽性支撐和陰性支撐，所有的患者分為4組。所有的患者進行Evans分型。穩定骨折中，陽性支撐中共例42，其中男性15例，女性27例。陰性支撐組共46例，其中男性14例，女性32例。Evans分型陽性支撐組Ⅰ、Ⅱ分別為10、29例，陰性支撐組Ⅰ、Ⅱ分別為13、33例。

不穩定骨折中，陽性支撐組21例，其中男性8例，女性13例。陰性支撐組31例，其中男性10例，女性21例。Evans分型陽性支撐組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分別為15、4、2例，陰性支撐組Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ分別為19、9、3例。穩定骨折中陽性支撐組和陰性支撐組一般統計學資料差異無統計學意義(P>0.05)，不穩定骨折中陽性支撐組和陰性支撐組一般統計學資料差異也同樣無統計學意義(P>0.05)，見表1，2。

表1 穩定骨折中陽性支撐與陰性支撐組一般統計學資料Table 1 Demographic data of the positive and negative support groups in stable fractures (例數)

表2 不穩定骨折中陽性支撐與陰性支撐組一般統計學資料Table 2 Demographic data of the positive and negative support groups in unstable fractures (例數)

1.2手術和并發癥 對于髓內釘的長釘和短釘的選擇都是術者決定。患者腰部麻醉或者全身麻醉后，仰臥位于手術臺，通過牽引床閉合復位骨折，C型臂確認骨折復位情況，復位滿以為，以大粗隆定點上方1 cm為切口位置，依次分離皮膚、皮下組織、淺筋膜，觸摸到大結節頂端，于梨狀窩處插入導針、開口，選擇合適尺寸髓內釘，插入髓內釘后檢查骨折復位情況，位置滿意后給予螺釘鎖定，遠端孔以盲鎖方式進行鎖定。術后給予患者定期換藥，制動。術后記錄患者的并發癥，包括螺釘穿出、切割、骨折不愈合(術后6個月)、感染以及假體周圍骨折等。制定合理的康復訓練計劃，定期復查X線，術后密切觀察患者的精神狀況，記錄患者的出入液量。

1.3統計學方法 應用SPSS軟件21.0進行統計分析。計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1圍手術期 穩定骨折中陽性組和陰性組沒有出現切割、穿出的嚴重并發癥，骨折都得到了愈合。其中穩定骨折中，陽性支撐組的手術時間要明顯長于陰性支撐組，且差異有統計學意義(P<0.001)；而出血量2組之間差異無統計學意義(P>0.05)。不穩定骨折組中，陽性支撐和陰性支撐組手術時間和出血量差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 穩定和不穩定骨折不同支撐方式分組后的圍手術期比較Table 3 Comparison of perioperative results in different support groups of stable and unstable intertrochanteric fractures

2.2術后隨訪 穩定骨折組中，陽性組和陰性組均沒有沒有出現切割穿出等并發癥，且2組骨折完全愈合。穩定骨折中，陽性和陰性組負重時間差異無統計學意義(P>0.05)，術后VAS評分差異也無統計學意義(P>0.05)。穩定組陽性支撐患者經過隨訪，發現預后功能良好(圖3)。

圖3 患者73歲,女性,右側股骨粗隆間骨折A.術前;B.術后正位顯示為陽性支撐;C.術后12個月顯示骨折愈合良好,無明顯并發癥出現Figure 3 A 73-year-old female sus-tained with right intertrochanteric frac-ture

而不穩定骨折組，陽性組顯然負重的時間要早于陰性組，且差異有統計學意義(P=0.024)。術后VAS評分指標2組差異無統計學意義(P>0.05)。對于切割的患者，不穩定骨折組則有5例，其中陰性組4例，陽性組1例。見表4。

表4 穩定和不穩定骨折不同支撐方式分組后的術后隨訪Table 4 Postoperative follow-up of patients with stable or unstable fracture after grouping according to different support methods

3 討 論

粗隆間骨折是老年人最常見的一種骨折，本研究通過對比粗隆間骨折術后，陽性支撐和陰性支撐復位后的術后康復情況，來明確陽性和陰性支撐對不同類型老年粗隆間骨折患者術后的影響。本研究結果證明穩定骨折的術后康復沒有明顯受到復位質量的影響，陽性支撐和陰性支撐均能取得較為滿意的效果。但不穩定骨折患者的康復計劃很大程度上受到了復位質量的影響，研究發現不穩定骨折患者中，陽性支撐患者負重時間要早于陰性支撐。其主要原因可能在于術者明確了陰性支撐者早期負重很可能不利于骨折愈合。該研究明確了對不穩定粗隆間骨折的解剖復位或者骨折陽性支撐，對患者術后功能有著重要影響，加強了廣大醫務工作者對粗隆間骨折復位陽性支撐的認識。

有報道稱髖關節骨折后有1/3的患者會在一年內死亡，但是隨著技術的進步以及治療理念的革新，該類骨折患者的病死率也越來越低[8-9]。老年患者由于本身體弱多病，導致患者術后死亡的原因主要有切口感染、肺炎、深靜脈血栓，呼吸系統及泌尿系感染等[10-11]。本研究結果顯示，經過1年的隨訪，沒有發現研究對象死亡，其原因可能在于術后更為周全的護理以及相對保守的康復計劃。本研究中對所有納入的患者均采用了術后的CT檢查，發現其中很多在X片偏上認為是中立支撐的，其實很多都應該歸為陽性[12]。從另外的層面來講，這證明大多數的老年髖關節粉碎骨折，都很難達到解剖復位，臨床工作中過度的復位時間對患者產生的不良影響，可能也是存在的，而這與目前臨床治療現狀和理念相符合。此外，在影像學檢查中發現復位狀態也并不全是陽性支撐，也有陰性支撐的存在，這與患者年齡大、并發癥多，術者急于完成手術減輕患者創傷有很大的關系，本研究的目的就是基于目前治療的真實現狀，觀察這種陰性支撐是否對患者預后產生了重要影響。而研究結果顯示還是令人欣慰的，尤其是穩定骨折，其術后康復沒有因為陰性支撐而受到很大的影響。

本研究顯示，穩定骨折組中，陽性支撐組手術時間相對較長，其原因可能在于對于術中對骨折復位的時間較長，而陰性支撐組反而不要求完整的復位，因此手術時間相對較短。而對于不穩定骨折，陽性和陰性支撐組手術時間差異無統計學意義，可能原因是骨折本身不穩定，而復位基本都是靠牽引床進行初步復位，選擇合適進釘點及插入髓內釘輔助復位的時間較長，因此兩組時間類似。穩定骨折復位相對順利，而后的鎖定過程也相對順利，因此相對于不穩定骨折組，手術時間普遍較短。而對于不穩定骨折，輔助復位的延長導致不穩定骨折手術時間普遍長于穩定手術組。Chang等[13]也認為對于不穩定的粗隆間骨折，解剖復位是手術成功的關鍵問題。研究表明，不穩定粗隆間骨折不僅需要正位上為解剖或者陽性支撐，側位上也應該盡可能陽性支撐[14-15]。因此，對于不穩定骨折患者，術者會花費大量時間來進行骨折的復位。

穩定骨折組中無論是陽性支撐還是陰性支撐均沒有出現切割這一并發癥，因此認為老年患者的穩定骨折，不一定需要達到完全的解剖復位，也能夠獲得相對滿意的結果。這與骨折本身類型有很大的關系，相對穩定的環境下，骨折允許存在一定程度的移位，因此符合骨折復位的基本原則，也就能夠獲得較為良好的術后功能預后。但研究顯示不穩定骨折組則有5例患者出現了切割，其中陰性支撐組4例，陽性支撐組1例。雖然在盡可能達到解剖復位，但是內固定并不能提供給骨折愈合過程完全穩定的軸位環境，因此其復位要求會更高。Mingo-Robinet等[16]也同樣比較了穩定與不穩定骨折。對于不穩定骨折，陽性支撐組的患者負重的時間明顯較早，通過影像學資料發現并不是所有陽性支撐組的骨折愈合的比陰性組的好，可能是術者主觀的認為陽性支撐更安全，而通過術后切割的患者來看確實陽性支撐要比陰性穩定一些，隨訪結果顯示并沒有因為較早負重而明顯增加術后切割的出現。不能小看這種主觀的早期負重，這對患者、一個家庭來說都是樂觀的，這無形中減少了患者陪護等的需要，為患者康復無形中等節省了資金。此外對于陰性支撐組雖然有切割，但是沒有造成嚴重的并發癥，對于不穩定粗隆間骨折陰性支撐組的患者，叮囑要進行更保守的計劃和日常活動。

本研究也有缺點，首先研究本身是回顧性的，其驗證效能較之于前瞻性研究有一定的局限性。今后將開展前瞻性的研究，系統研究患者骨折手術復位狀態對術后功能康復的影響。其次，本研究納入單一骨折的樣本量較小，單一骨折類型的對比分析更有利于揭示復位狀態和骨折預后的潛在關系。今后將會納入更多的患者進行全方位的研究，納入多家骨科創傷一級中心來對粗隆間骨折的治療進行全面而綜合的分析。大多數患者術后并沒有常規拍攝CT，因此造成研究本身大量患者被排除，因此可能有一定的選擇性偏倚，但是無論如何本研究在現有的病例中，通過對術前術后影像學資料的全面分析，仍然得出了較為客觀的科學結論。

總之，CT應該常規用來檢查患者術后復位情況，這將有利于術者制定更為個體化的康復鍛煉計劃。本研究認為對于穩定骨折的治療，復位的陽性和陰性支撐不會對患者術后康復計劃產生影響；而不穩定骨折，陽性支撐組患者負重時間明顯縮短，且患者預后功能恢復明顯好于陰性支撐組，因此認為對于穩定骨折，陽性支撐或者部分的陰性支撐也能達到滿意的術后康復效果，對于不穩定骨折，陽性支撐或者中立支撐是必須的，否則會導致嚴重的術后并發癥。