腹腔鏡下手術在兒童先天性膽總管擴張中的應用分析

金明均，董 亮，楊 宏，董 迎，包國強，崔華雷

(天津市兒童醫院外科,天津 300070)

先天性膽總管擴張癥(Congenital choledochus dilatation，CCD)是一種以膽總管囊狀或梭狀擴張為表現的先天性膽道畸形，確診后如不及時治療可能會引發一系列嚴重并發癥[1-3]。擴張膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術一直以來是治療CCD的金標準[4]。近年來，隨著腹腔鏡技術的持續發展，腹腔鏡逐漸被應用于擴張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術中[5-7]。為進一步探討腹腔鏡手術在兒童CCD中的應用價值，本研究對我院近年來收治的CCD患兒進行了回顧性分析。現報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選擇我院2018年1月—2019年12月收治的50例行腹腔鏡手術治療的CCD患兒作為觀察組，同時選取同期行開腹手術治療的50例CCD患兒作為對照組。兩組資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=50)

1.2納入標準與排除標準 納入標準：①術前經腹部超聲、CT、MRCP等檢查確診為CCD，并經手術及病理檢查證實；②一期行擴張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術治療；③年齡<16歲；④心肺功能正常；⑤具有完整的臨床資料。排除標準：①術前已經出現急性膽管炎、胰腺炎、囊腫穿孔破裂等CCD相關并發癥；②同期行其他手術；③合并凝血功能障礙；④合并嚴重心肺肝腎功能不全；⑤合并心腦血管疾病；⑥嚴重肝內膽管或胰管畸形；⑦上腹部手術史。

1.3方法 觀察組行腹腔鏡手術：患兒取仰臥位，略墊高頭部，氣管插管全身麻醉，三孔法操作，于臍部做一長0.5 cm切口，置入5 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓維持在8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡探查腹腔。再分別于右中腹直肌外緣、左上腹腹直肌外緣2個點進行穿刺，各置入5 mm Trocar。通過右側腹壁刺入2-0帶針線，分別懸吊和肝總管前壁，拉緊縫線，上提肝臟，使肝門顯露。解剖膽囊三角，分離膽囊動脈并離斷，縫線結扎斷端。游離膽囊至膽總管，自膽總管囊腫前壁沿著囊腫往上下游離，遠端游離至膽總管胰腺段狹窄處(直徑8 mm)離斷，縫線結扎斷端，近端游離至肝總管平面，并保留喇叭狀口，將膽總管囊腫包括膽囊移除(圖1)。找到Treitz韌帶，距Treitz韌帶15 cm經臍部擴大的切口(擴大至1.5～2.0 cm)提出空腸并切斷，對近斷端和遠處空腸做Roux-Y吻合，還納腸管，重建CO2氣腹，通過分離鉗分離橫結腸系膜中結腸動脈外側將空腸遠端上提至肝門部，縫合肝總管和空場后壁與前壁，完成肝管-空腸端側吻合(圖2)，沖洗腹腔，通過右中腹切口放置一引流管于肝總管空場吻合處旁，由戳孔引出體表，關腹。對照組行開腹手術：全身麻醉，取右側肋緣下切口，逐層進入腹腔，探查腹腔，逐層由膽囊床分離膽囊及膽囊管，結扎膽囊動脈，順行切除膽囊。打開膽總管囊腫，探查膽道，橫斷膽總管囊腫，剝離囊腫壁內膜，縫合關閉遠端開口并予腹膜化。距Treitz韌帶空腸35 cm處切斷空腸，于橫結腸系膜結腸中中動脈右側無血管區切開系膜，上提空腸遠端，與肝總管近端行端側吻合，關閉結腸系膜缺損。近端腸管下行30 cm與空腸行端-側吻合。上行并行腸管約10 cm防反流，關閉空腸系膜缺損。探查膽囊床無活動性出血，吻合口無滲漏。于右上腹戳窗留置腹腔引流管，腹腔端留置于膽-腸吻合口后下方。逐層關腹，加壓包扎切口。

圖1 游離切除膽總管囊腫Figure 1 Free resection of choledochal cyst

圖2 肝管-空腸端側吻合Figure 2 End to side anastomosis of hepatic duct and jejunum

1.4觀察指標 ①術中及術后情況：統計兩組手術時間、術中出血量、術后排便時間、進食時間、住院時間。②肝功能：分別于術前1 d、術后3、7 d抽取患兒的外周靜脈血，離心分離血清后檢測患兒的肝功能相關指標，包括血清總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate transaminase，AST)，檢測儀器為日本日立公司產的7020全自動生化分析儀。③炎癥指標：分別于術前1 d、術后3、7 d采用免疫比濁法檢測血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，采用雙抗體夾心酶聯免疫法(enzyme linked immunosorbent assay-sandwich technique，ELISA)法檢測血清白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)水平，試劑盒購自深圳市科潤達生物工程有限公司，CRP檢測試劑盒(免疫比濁法)批號171022，IL-6檢測試劑盒(ELISA)批號160914。④并發癥：術后進行至少6個月隨訪，統計兩組術后并發癥發生情況。

1.5統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件進行統計學處理。計量資料比較采用t檢驗，肝功能指標、炎癥指標比較采用重復測量的方差分析，性別、囊腫分型、臨床表現、并發癥比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組術中及術后情況比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量低于對照組，術后排便時間、術后進食時間、術后住院時間短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術中及術后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between two groups

2.2兩組術前1 d、術后3、7 d肝功能指標比較 兩組患者肝功能指標時點間比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示時間對肝功能指標影響顯著；TBIL指標交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示手術方法、時間對TBIL指標影響存在交互作用；兩組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示手術方法對肝功能指標影響不顯著。進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后3 d、7 d血清TBIL、ALT、AST水平均較術前1 d下降(P<0.05)；組間比較：兩組術前術后同時點血清TBIL、ALT、AST水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術前1 d、術后3、7 d肝功能指標比較Table 3 Comparison of liver function indexes between two groups at 1 day before operation,3 days and 7 days after operation

2.3兩組術前1 d、術后3、7 d血清炎癥指標水平比較 兩組患者CRP、IL-6、組間、時點間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示手術方法、時間對血清炎癥指標水平影響顯著，進一步兩兩比較，組內比較：兩組術后血清CRP、IL-6水平較術前先上升后下降(P<0.05)；組間比較：觀察組術后3、7 d血清CRP、IL-6水平均顯著低于對照組同時點(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術前1 d、術后3、7 d血清炎癥指標水平比較Table 4 Comparison of serum inflammatory indexes at 1 day before operation, and at 3 days and 7 days after operation between two groups

2.4兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生情況比較Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups (n=50)

2.5兩組住院費用比較 觀察組平均手術及住院費用為(40 012.08±470.24)元，對照組為(39 863.45±508.31)元，兩組手術及住院費用差異無統計學意義(t=1.518，P=0.132)。

3 討 論

CCD是小兒外科常見先天性膽管病變，臨床上主要表現為腹痛、腹部包塊、黃疸三聯征[8]。擴張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術是目前治療Ⅰ/Ⅳ型CCD的金標準，Ⅱ/Ⅲ型采取簡單切除術即可，本研究納入的病例是Ⅰ/Ⅳ型CCD[9]。自1995年Farello首次將腹腔鏡應用于CCD以來，腹腔鏡手術的優勢逐漸凸顯。于腹腔鏡下游離切除膽囊與囊腫，并由臍部擴大切口將空腸提出，行空腸-空腸Roux-Y端側吻合，再還納腸管，重建CO2氣腹，將空腸遠端上提至肝門部，縫合后壁與前壁，完成肝管-空腸端側吻合。初期幾例病例操作時間長，但隨著手術操作技巧的提升以及腹腔鏡下解剖的認識，腹腔鏡手術操作時間將逐步縮短[10]。

本研究中盡管腹腔鏡手術時間相對開腹手術更長，但術中出血量顯著減少。腹腔鏡的放大作用能直接觀察到肝動脈、囊腫與周圍組織解剖結構，與開腹手術相比術野更清晰，能實現精確操作，囊腫無血剝離，避免損傷周圍毛細血管[11]。由于腹腔鏡手術不易干擾腸道內環境，有利于促進術后恢復[12]。本研究中，腹腔鏡術后排便時間、進食時間、住院時間均顯著短于開腹手術。膽總管擴張可導致膽管狹窄，致使膽汁排泄不暢，造成肝功能損傷，嚴重時甚至會引起肝硬化。本研究結果顯示，兩組CCD患兒術前1 d血清TBIL、ALT、AST水平比較差異無統計學意義，術后3、7 d血清TBIL、ALT、AST水平較術前1 d逐漸降低，且兩組術前術后同時點組間比較差異無統計學意義。提示腹腔鏡手術與開腹手術均能有效解除膽管狹窄，減輕肝臟損傷，改善肝功能指標。CCD導致的膽汁淤積可引起炎癥細胞活化，釋放一系列炎性因子，造成炎癥損傷。本研究中兩組術后3 d血清CRP、IL-6水平均較術前1 d顯著升高，但以開腹手術患兒升高更明顯。提示無論是腹腔鏡手術還是開腹手術均會引起機體急性創傷炎癥應激反應，但腹腔鏡手術患兒術后3 d血清CRP、IL-6水平顯著低于開腹手術同時點，即腹腔鏡手術引起的手術創傷明顯輕于開腹手術。且腹腔鏡術后7 d血清CRP、IL-6水平也較開腹手術降低更明顯，患兒機體恢復更快。目前已有大量研究證實[13-14]，相對于開腹手術，腹腔鏡手術創傷更小、手術創傷引起的炎癥反應更輕。

由于腹腔鏡下行擴張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術手術操作復雜，對術者技能要求高，術后存在一定的并發癥風險[15-17]。本研究中并發癥發生率為6.00%，與對照組的22.00%相比顯著降低。可見，腹腔鏡手術引起的并發癥更少。根據我們的經驗，要保證腹腔鏡CCD根治術的療效及安全性，需要術者在積累豐富開腹手術經驗的前提下，掌握腹腔鏡操作技能；術前檢查明確病灶及其周圍情況，便于指導手術操作，降低膽漏、胰漏等并發癥的發生風險；囊腫較大時可通過腹壁穿刺吸除囊腫液或于囊腫前壁縫掛縫線牽引以增加手術操作空間；若粘連明顯，可剝除黏膜保留囊壁，以防損傷血管；在進行肝腸吻合時，肝管口徑應>0.5 mm，縫合時選擇合適的5-0可吸收縫線，連續縫合前壁和后壁[18-19]。需要注意的是，是否采取腹腔鏡手術需要結合具體病情、術者操作嫻熟程度，慎重選擇，術中視情況選擇是否中轉開腹，確保手術安全性[20]。在手術及住院費用方面，本研究結果表明腹腔鏡與開腹手術差異無統計學意義，盡管腹腔鏡手術費用高于開腹，但由于腹腔鏡手術創傷小、術后恢復快，能有效減少住院費用，因此腹腔鏡下擴張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術并不會明顯增加患者的經濟負擔。

綜上所述，腹腔鏡下擴張膽管囊腫切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術治療兒童CCD具有良好的手術視野，能實現精確操作，與開腹手術相比手術創傷性應激與炎癥反應更輕，術后恢復快、并發癥少。