以腹瀉高熱為首發癥狀的重癥鸚鵡熱衣原體肺炎1例

陳光梅， 崔艷偉， 張黎川

1 病例資料

患者女，59歲。于2020年10月31日無明顯誘因出現腹瀉，2～3次/d，呈水樣便，無黏液膿血，略感惡心，無明顯腹痛，無嘔吐。11月2日來我院就診，于發熱門診就診時體溫39.3℃，不伴畏寒、寒戰；精神萎靡，神志淡漠，查胸部CT（圖1）示右肺下葉見多發絮狀、斑片狀密度增高影，邊界欠清，其內可見空氣支氣管征。血常規示白細胞 5.3×109/L，淋巴細胞占比0.112，中性粒細胞占比0.865，PLT 68×109/L。急診先后給予氨曲南、頭孢哌酮-他唑巴坦、莫西沙星靜脈滴注2 d抗感染，體溫未見明顯下降，為求進一步診治以“腹瀉伴發熱5 d”于11月4日收入院。發病以來患者自覺周身乏力，頭暈，無頭痛，無咳嗽、咯痰，略感氣短。既往史無殊。查體：體溫38.2℃，脈率 104次/min，呼吸率 18次/min，血壓 130/70 mmHg。神清淡漠，口唇無發紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，右下肺背部可聞及濕啰音。心率104次/min，律齊。腹部查體無特殊，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規WBC 4.1×109/L，中性粒細胞占比 0.90，PLT 78×109/L，CRP 157.92 mg/L， 血 清淀粉樣蛋白A（SAA）＞320 mg/L，血紅細胞沉降率 89 mm/1 h，降鈣素原0.536 ng/L。肝功能：白蛋白29.0 g/L，丙氨酸轉氨酶 53 U/L，天冬氨酸轉氨酶 84 U/L，乳酸脫氫酶 520 U/L。頭部CT未見異常。全腹CT示肝內多發低密度灶，囊腫可能；膽囊結石，膽囊炎改變。心臟彩超：左室排心血量60%，左房大，三尖瓣輕度關閉不全，靜息狀態下左心室整體收縮功能正常。

圖1 2020年11月2日胸部CTFigure 1 Chest CT images on November 2, 2020

入院診斷考慮社區獲得性肺炎，繼續給予頭孢哌酮-他唑巴坦2.25 g，2次/d聯合莫西沙星抗感染治療2 d，患者體溫呈稽留熱，最高達40.7℃，不伴寒戰，仍有腹瀉，逐漸出現咳嗽、少痰，無咯血及胸痛，一般狀況及進食差。11月6日患者狀況進一步加重，出現呼吸急促、喘息，活動后氣短明顯，神志淡漠加重，應答不理解，當日復查胸部CT（圖2）提示：右肺中、下葉見團片狀實變影，邊界模糊，其內見空氣支氣管影，伴小葉間隔增厚, 較11月2日病變范圍擴大。血氧飽和度95%（氧濃度36%），右肺底聞及濕啰音，腹部查體無陽性體征。肝功能：總蛋白 56.2 g/L，球蛋白 25.4 g/L，丙氨酸轉氨酶 70.5 U/L，天冬氨酸轉氨酶 83 U/L，乳酸脫氫酶 1 275 U/L，D-二聚體1.68 mg/L，血氣分析pH 7.51，PaCO227 mmHg，PaO270 mmHg。G試驗正常，血培養陰性，3次痰培養陰性。診斷重癥社區獲得性肺炎。病情進展明顯，予以奧司他韋75 mg，2次/d口服，抗菌藥物調整為比阿培南0.6 g，1次/12 h聯合莫西沙星0.4 g，1次/d靜脈滴注。由于治療效果不佳，患者神志不清加重，出現呼吸衰竭，轉入內科ICU行高流量濕化氧治療，同時為進一步獲得病原學依據于密切監護下完善床旁支氣管鏡檢查。于右下葉基底段行肺泡灌洗回收6 mL 灌洗液送基因二代測序技術（next-generation sequencing，NGS）檢測。患者吸出大量黏液痰后體溫略有下降，波動于38.0～39.0℃。

圖2 2020年11月6日胸部CTFigure 2 Chest CT images on November 6, 2020

11月9日肺炎支原體IgG抗體101 AU/mL，肺炎衣原體IgG抗體172 AU/mL，肺炎支原體IgM抗體、衣原體IgM抗體、抗酸菌涂片、一般菌涂片、TORCH、EB病毒、九項病原學IgM均未見異常。11月11日PMseq病原微生物高通量基因檢測，檢出細菌列表：鮑曼不動桿菌18拷貝，肺炎克雷伯桿菌8拷貝，金黃色葡萄球菌10拷貝，鸚鵡熱衣原體檢出數1 600拷貝，流產衣原體7拷貝。結合臨床表現及病原學結果診斷為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎，改抗菌藥物為替加環素100 mg首劑，50 mg，2次/d靜脈滴注。11月16日復查胸部CT（圖3）右肺中葉及下葉炎癥部分明顯吸收。11月18日血常規白細胞 4.4×109/L，中性粒細胞占比 0.578，PLT 98×109/L，CRP 10.28 mg/L，SAA＜4.8 mg。肝功能較前好轉。患者一般狀態好，無呼吸困難，偶有咳嗽，神志清楚，腹瀉消失，出院予以米諾環素100 mg，2次/d口服連續2周抗感染。11月30日復查胸部CT（圖4）提示明顯吸收。

圖3 2020年11月16日胸部CTFigure 3 Chest CT images on November 16, 2020

圖4 2020年11月31日胸部CTFigure 4 Chest CT images on November 31, 2020

2 討論

鸚鵡熱衣原體是一種專性胞內寄生的革蘭染色陰性衣原體，宿主廣泛，適合于體外存活，其生物學特性介于病毒與細菌之間，主要寄生于鳥類、家禽、家畜以及野生動物組織、血液及糞便中。鸚鵡熱衣原體感染主要發生在秋季，潛伏期為5～21 d，也可長達1個月，傳播途徑復雜，可發生人畜傳染。含有鸚鵡熱衣原體的塵埃或氣溶膠經呼吸道吸入或密切接觸帶菌的分泌物、排泄物經皮膚、黏膜和消化道等途徑均可引起感染。鸚鵡熱衣原體感染可累及多個器官系統[1]，臨床表現輕重不等，嚴重者可危及生命[2-4]。主要有發熱（甚至高熱），其他癥狀包括寒戰、肌痛、頭痛、腹瀉、呼吸困難及咯血等，60%患者可出現肝功能異常，常可被誤診為病毒感染[5]。外觀健康的排菌鳥常引起家庭中的散發流行，暴發流行發生于家禽和鳥類的聚集場所及經常接觸者或有關的職業人群，獸醫、飼鳥人、割草工人等為常見暴露職業[6]。鸚鵡熱衣原體感染近年來呈現逐年上升的趨勢，重癥鸚鵡熱衣原體肺炎也偶見報道[7-9]。

本地區鸚鵡熱衣原體肺炎報道較少。該例患者居于本地，未飼養鸚鵡、家禽等，反復追問無明確鳥類接觸史，但發病前10 d有3 d海南旅行史，推測可能有間接鳥類接觸史導致發病。關于鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學改變的報道較少，有研究發現病變通常集中在單側下肺[10]，有時也會出現在雙肺，或呈結節狀、粟粒樣，間質樣改變[11]。治療上首選抗菌藥物為四環素類藥物，喹諾酮類藥物莫西沙星雖對衣原體屬有較強抗菌活性，但對鸚鵡熱衣原體效果遠遜于四環素類，國外僅有少數治療有效報道[12]。本例應用莫西沙星5 d病情仍進展，更換為替加環素后病情明顯得到控制，影像亦顯示病灶明顯吸收。鸚鵡熱衣原體病原學檢測困難，NGS可提高下呼吸道感染病原學檢測的靈敏度，為改善預后提供了重要條件。該患者于病情進展期行支氣管鏡吸痰獲得病原學依據并更換抗菌藥物是治療成功的關鍵。因此臨床中，確定感染和排除感染在疾病評估中同樣重要，NGS可以同時檢測DNA病毒、RNA病毒、細菌、真菌、和寄生蟲等病原微生物，尤其對初始經驗抗菌藥物治療無效的重癥社區獲得性肺炎，下呼吸道病原學NGS對合理使用抗菌藥物和臨床精準化治療具有一定指導價值。