ICU 病房環境微生物分布特征

毛璞，顏樂平，單靖嵐，王亞，張容，葉丹

（1.廣州醫科大學附屬第一醫院醫院感染管理科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科，廣東 廣州510120）

ICU 病房患者病情重，侵入性操作多，是院內感染控制的重點部門。醫療環境是院內感染交叉傳播和流行的主要源頭及介質。本研究對醫院ICU病房環境及醫護人員進行微生物分布的隨訪監測，研究其分布特征，為ICU 病房感染的預測提供理論依據，指導醫院感染防控措施。

1 材料與方法

1.1 標本來源 2019年3 月，對重癥監護室的病房環境進行采樣，樣本來源包括醫護人員手部、醫護人員鼻部、回風口、物體表面（筆、病歷夾、電腦、屏幕、按鈕、鍵盤、床欄、治療車）、醫護人員工作服等。

1.2 采樣及檢測方法 根據WS/T367-2012 《醫療機構消毒技術規范》中的相關方法進行采樣。將采集的棉試子放入洗脫液中充分振蕩后，加入肉湯培養基中進行增菌，37℃培養24h,接種在普通營養瓊脂培養基中。挑取單菌落于血瓊脂平板上擴大培養24h，用于脂肪酸的提取。

1.3 微生物鑒定 利用脂肪酸氣相色譜分析方法進行微生物鑒定。首先，菌體脂肪酸甲酯的提取⑴皂化：取適量（35～40mg）培養物于8ml 螺口玻璃管中，加入lml 皂化試劑（45g NaOH,150ml 甲醇,150ml ddH2O），擰緊螺蓋，100℃沸水浴5min，取出振蕩5～10s，再度擰緊螺蓋，繼續沸水浴25min。⑵甲基化：將樣品管冷至室溫后，加入2ml 甲基化試劑（325ml 6N 濃鹽酸，275ml 甲醇），擰緊螺蓋振蕩，于80±1℃水浴l0min，水浴冷卻。此步驟需嚴格控制溫度和時間，以免羥基酸和環式脂肪酸受到破壞。⑶萃取：在冷卻的樣品管中加入1.5ml 萃取溶劑（200ml 己烷，200ml 甲基叔丁醚）混勻，快速振蕩l0min，棄去下層水相。⑷洗滌：在剩余有機相中加人3ml 溶液Ⅳ，快速振蕩5min 左右，取2／3上層有機相置氣相色譜樣品瓶中，擰緊瓶蓋備用上機。采用Agilent 7890A 氣相色譜儀進行脂肪酸甲酯分析。MIDI Sherlock 系統根據各脂肪酸組分保留時間計算等鏈長值,確定目標組分的存在,采用峰面積歸一化法計算各組分的相對含量，再將二者與系統譜庫中的標準菌株數值匹配計算相似度(SI)，從而給出一種或幾種可能的菌種鑒定結果。在鑒定結果的判斷上，一般SI≥0.5 (腸桿菌科細菌需達0.7 以上)，且第一選擇和第二選擇的SI 差值大于0.100，則可以認為鑒定成功。若SI 值在0.3-0.5 之間，且第一選擇和第二選擇的SI 差值大于0.100，則表明第一選擇與第二選擇分開，鑒定可能成功，但第一選擇所列的菌種為非典型菌株。當SI值小于0.300 時，則認為該菌株不存在于數據庫中。一般以最高SI的菌種名稱作為鑒定結果，但當報告的幾個菌種的SI 比較接近時，則根據色譜圖特征及菌落生長特性進行綜合判斷。

2 結果

2.1 微生物檢出情況 共采標本229 個，分離51個菌株，陽性率為22.27%（51/229）。見表1。

表1 ICU 病房微生物檢出情況

2.2 菌種分布情況 氣相色譜成功鑒定51 株，分離G＋球菌25 株，以微球菌為主（20/25）；G＋桿菌9株；G-桿菌17 株，肺炎克雷伯氏菌（6/12）和粘質沙雷菌（5/12）占主要部分。

3 討論

重癥監護室病房的患者由于免疫力低下、接受侵入性操作多，易出現細菌感染性疾病[1]。院內感染最常見的致病菌，包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和粘質沙雷氏菌[2]。本次ICU 病房分離的常見病原菌中，肺炎克雷伯菌的檢出率最高（6/51），該菌對人致病性較強，易產生耐藥性[3]，是重要的條件致病菌。曾在美國引起院內感染，并擴散到不同地區[3]。本研究結果提醒謹防該菌在ICU 病房的流行。

研究發現醫護人員鼻部和回風口培養的陽性率最高。鼻腔是人體呼吸系統的首個門戶，對吸入的空氣起過濾作用。我院的結果顯示常見病原菌中以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、粘質沙雷菌定植于醫務人員的鼻腔。而以往研究報道金黃色葡萄球菌較多定植于鼻腔[4]。這可能與在西方國家金黃色葡萄球菌的流行及受重視程度高有關。

表2 ICU 病房菌種分布情況

空氣經新風口送入病房，然后經回風口回流。回風口處截流部分病房空氣中的菌株，此處分離的菌株可以代表病房空氣中的菌株。微球菌在自然空氣中細菌分布比例最高，其中藤黃微球菌最為常見。本研究發現回風口處分離的G＋球菌以微球菌為主要，其中又以藤黃微球菌所占比較最高。此處分離的G-桿菌以肺炎克雷伯菌為主，且分離的菌種組成與醫護人員鼻腔分離的菌種組成相近，均以肺炎克雷伯菌、粘質沙雷菌和銅綠假單胞菌等常見院內感染病原菌組成。鑒于回風口屬于ICU通風換氣系統，通風口的環境易于病原微生物生長繁殖，同時易導致微生物的擴散，加之近年來微球菌引起的臨床感染時有報道[5,6]，提示須加強回風口的清潔管理。同時醫務人員的手、物體表面、工作服等樣本的陽性率較低，表明手衛生、病房內高頻率接觸的物體表面和儀器設備的日常清潔執行效果好。

現行常用的微生物鑒定方法主要為微生物生化鑒定。本研究采用的是氣相色譜法，利用Sherlock 全自動細菌鑒定系統對不同菌株的脂肪酸圖譜進行分析，并與標準數據庫進行比對鑒定微生物[7]。氣相色譜在分析大量樣品時具有全自動、速度快、精度高、費用低的優點[8]。細菌在第一步皂化過程即被殺滅，整個試驗過程安全可靠。盡管該技術已應用于同源性分析，如霍亂弧菌[9]，食品工業的污染菌沙門菌[10]等，但在常見病原菌的同源性分析上，與傳統脈沖場電泳分析結果的一致性較差[11,12]，因此在本研究中沒有進行同源性的分析。