“一站式”經皮冠狀動脈介入治療+經導管主動脈瓣置換術的臨床應用

王墨揚，宋光遠，張倩，牛冠男，葉蘊青，羅彤，滕思勇，喬樹賓，吳永健

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）作為主動脈瓣疾病重要的治療方式目前已獲得諸多研究證據支持，冠心病是TAVR 患者的最為常見合并癥之一[1]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）+TAVR 進行冠心病和主動脈瓣的“一站式”治療在西方國家已取得一些臨床經驗，但我國使用國產人工瓣膜的“一站式”經驗極為欠缺[2-3]。本文擬通過對我中心近年完成的35例“一站式”PCI+TAVR 進行總結，并對比二、三葉瓣患者間的結果，探討其安全性、有效性及可行性。

1 資料與方法

回顧性總結我中心2015年10 月至2020年4月連續35例“一站式”PCI+TAVR 病例。入選標準：（1）中度以上主動脈瓣狹窄/反流導致的臨床癥狀且NYHA 心功能分級≥Ⅱ級；（2）存在外科禁忌或中高危風險；（3）術前進行CT 掃描主動脈根部進行評估，解剖適合TAVR 技術；（4）存在冠狀動脈狹窄需要血運重建治療。排除標準：（1）活動性感染性心內膜炎；（2）左心室血栓；（3）30 d 內心肌梗死；（4）預期壽命小于1年。

臨床及影像評估：所有患者均行外科風險及虛弱程度評估，并行經胸超聲心動圖、主動脈根部及全主動脈CT，必要時行術前冠狀動脈造影，圖像由我院核心實驗室分析，最后由心臟小組討論并確定“一站式”手術方案。

手術過程及效果：手術過程采用全麻或局麻+鎮靜方式，通過影像評估結果選擇主血管入路，根據病變及基礎心功能等情況選擇PCI 前（后）使用直頭導絲進行主動脈瓣跨瓣，行常規冠狀動脈造影并于靶病變進行球囊擴張及支架置入。完成PCI 后通過主血管入路跨瓣輸送加硬導絲至左心室，經大鞘管輸送球囊在主動脈瓣位進行球囊擴張，根據術前CT 測量及球囊擴張結果選擇人工瓣膜型號，延大鞘送入瓣膜輸送系統，定位并釋放自膨脹人工瓣膜。根據置入后主動脈根部造影及超聲結果決定是否后擴張，術中進行血流動力學及超聲監測并記錄不良事件（圖1A～1F）。

圖1 “一站式”經皮冠狀動脈介入治療+經導管主動脈瓣置換術過程

院內記錄及出院隨訪：術后進行圍術期不良事件記錄，包括全因死亡、腦卒中、大出血、冠狀動脈阻塞、血管并發癥、永久起搏器植入，并于出院前進行經胸超聲心動圖檢查，術后30 d 及6 個月進行門診或電話隨訪記錄其全因死亡及腦卒中、新發冠狀動脈血運重建事件。

統計學方法：應用SPSS 20.0 統計軟件對數據進行分析。正態分布的計量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以構成比表示，組間比較對于樣本量＜40 的計數資料，應用Fisher 精確概率法。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

基線臨床評估：35例患者中男性23例，平均年齡（77.0±6.6）歲，平均心胸外科風險評分（6.8±2.1）%，臨床NYHA 心功能分級≥Ⅲ級32例。所有患者均確診冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死5例，既往曾行冠狀動脈血運重建6例（包括PCI 5例，冠狀動脈旁路移植術1例），其余合并癥主要包括高脂血癥27例、高血壓23例及糖尿病14例，無起搏器植入患者。35例患者中34例為原位主動脈瓣病變（其中主動脈瓣重度狹窄33例，主動脈瓣單純重度反流1例），既往置入外科生物瓣（美敦力Hancock Ⅱ）術后毀損導致中重度狹窄合并中度反流1例。

基線影像學評估：根據主動脈根部CT 分析解剖結構，三葉瓣21例，功能二葉瓣4例，解剖二葉瓣9例（其中帶嵴二葉瓣5例，無嵴二葉瓣4例），外科生物瓣毀損1例。瓣葉平均鈣化程度（377.7±320.4）mm3，術前經胸超聲心動圖評估平均主動脈瓣最大流速（4.6±0.8）m/s，跨瓣壓差（53.4±23.0）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室舒張末期內徑（50.2±7.0）mm，左心室射血分數（59.5±10.5）%。

術中情況：35例患者中30例（85.7%）采用局麻＋鎮靜，5例全身麻醉。32例（91.4%）采用股動脈入路，2例采用頸動脈入路，1例經升主動脈入路。1例采用主動脈內球囊反搏治療進行輔助。20例處理冠狀動脈前先進行主動脈預瓣跨并留置豬尾導管。35例患者均進行PCI，其中處理冠狀動脈靶病變≥2 處共5例，處理左主干病變8例，重度鈣化旋磨3例，過程順利無并發癥發生。術中2例分別因心肌穿孔（術中死亡）及主動脈夾層急診轉外科治療，2例置入第二個TAVR 瓣膜，術中無急性冠狀動脈阻塞。術后即刻超聲心動圖示無中度及以上瓣周反流（表1）。

術后及隨訪情況（表1）：住院期間死亡2例，永久起搏器植入5例，2例主要血管并發癥，無大出血、腦卒中發生，出院前平均主動脈瓣最大流速（2.3±0.4）m/s，主動脈平均跨瓣壓差（13.4±9.9）mmHg，左心室舒張末期內徑（46.7±11.0）mm，左心室射血分數（57.4±12.4）%，1例中度瓣周反流。出院NYHA 心功能分級≥Ⅲ級共9例。31例患者達到美國瓣膜病研究共識-2（VARC-2）[4]定義30 d 早期安全率標準（無全因死亡、腦卒中、致死性出血、主要血管并發癥、冠狀動脈閉塞、瓣膜毀損再手術）。6 個月隨訪無新發死亡、冠狀動脈血運重建及腦卒中。

二、三葉瓣比較（表1）：二葉瓣瓣葉在基線期鈣化程度比三葉瓣更重[（529.5±277.8）mm3vs.（301.8±316）mm3，P=0.041]。二葉瓣患者TAVR術中死亡、急診轉外科及瓣中瓣比例相對三葉瓣患者更高，但差異均無統計學意義（P均＞0.05）。二、三葉瓣患者比較，術后早期血管并發癥、永久起搏器植入率、出院前超聲心動圖指標、出院NYHA 心功能分級≥Ⅲ級比例、30 d 全因死亡及早期安全，以及6 個月全因死亡、腦卒中、新發冠狀動脈血運重建方面，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 35例患者經導管主動脈瓣置換術中及術后隨訪結果[例(%)，±s]

表1 35例患者經導管主動脈瓣置換術中及術后隨訪結果[例(%)，±s]

注：*：35例中1例為外科生物瓣毀損不納入二葉瓣或三葉瓣統計。△：為二葉瓣和三葉瓣比較P 值。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

隨著TAVR 適應證從外科禁忌及高危向低危過渡，更多患者采用TAVR 作為主動脈瓣疾病治療第一選擇[5-7]，而合并冠心病的TAVR 患者需冠狀動脈血運重建比例約為25%～30%[8]。有研究提示曠置冠狀動脈病變單純進行TAVR 可增加遠期死亡率[9-10]，而隨著低危化的進程，低齡患者對于生活治療要求更高，故更為積極地處理TAVR 合并的冠狀動脈病變已成為目前趨勢。

對于最佳組合時機方面，因我國目前存在長瓣架自膨脹瓣膜使用比例高，置入策略偏重于減型號并高位釋放的特點，故而TAVR 后穿人工瓣膜金屬架體進行PCI 非常困難[11-14]。而由于忌憚未解決主動脈瓣瓣膜病變前行PCI 易出現由瓣膜狹窄導致的術中血流動力學障礙，國內中心TAVR 前行PCI 的“分站式”經驗也極少[15-17]。“一站式”PCI+TAVR方案即可避免術后置入的操作難度又因同臺完備的人員及器械一定程度減少了分站置入時血流動力學障礙的風險，本研究結果顯示“一站式”手術的即刻效果和隨訪結果令人滿意。而對二葉瓣方面，該人群在我國具有占比高，瓣膜釋放高，瓣中瓣置入比例高的特點，術后PCI 難度大，“一站式”治療需求更為迫切。本研究結果顯示二葉瓣患者在基線期鈣化程度更為嚴重，這也是導致TAVR 中急診轉外科及瓣中瓣相對三葉瓣雖然無統計學差異但比例更高的原因。二、三葉瓣比較術后有效性、安全性相當，證實了二葉瓣患者“一站式”治療的可行性。而即刻效果的差異也提示應特別注意患者瓣膜形態的篩查，早期應選擇三葉瓣+單支病變簡單組合進行處理積累經驗，從而保證更加即刻手術效果。術中策略方面，對于冠狀動脈病變復雜及基礎指標差的患者，應注意心臟、腎臟功能，應充分評估其麻醉方式及是否需要左心功能器械輔助，另外對高危患者先進行主動脈瓣跨瓣步驟，以備冠狀動脈處理過程中出現循環不穩定必要時可進行緊急球囊擴張或瓣膜置入，既往也有處理冠狀動脈前先進行主動脈瓣球囊擴張治療的經驗，但應注意使用小球囊進行擴張，避免出現重度反流[18]。

綜上，通過組合時機、患者篩選、術中策略的合理選擇及經驗積累，本研究與單純TAVR 的Venus A 研究（所有患者均未合并需血運重建的冠狀動脈病變）對比180 d 生存率相當（5.7% vs.Venus A研究6.9%），可見“一站式”PCI+TAVR 具有良好的可行性[19]。

本研究就合并冠心病的TAVR 患者進行“一站式”PCI+TAVR 的可行性進行了初步探索，結果體現出良好的安全性及有效性。但本研究為單中心數據，且為回顧性分析總結，相對樣本量較小。隨著我國TAVR 經驗的積累，未來會有多中心的數據進行匯總并可進行前瞻性研究進一步評估手術最佳組合時機。相信在對患者進行規范篩選及制定術中合理策略下，“一站式”PCI+TAVR 未來可成為合并冠心病的主動脈瓣疾病患者的重要治療方式。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突