自適應生物反饋聯合腹式呼吸治療出口梗阻型便秘的療效

吳德衛 劉 杰 韋瑞玲 呂超藍 董 娟 余 躍

出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation,OOC)在臨床上較為常見，主要特點是腹部肌肉、肛管直腸肌肉、盆底肌肉不協調工作，導致功能性肛門直腸梗阻和排便困難。盡管生物反饋是OOC患者的首選治療方式，但仍有部分患者不能從生物反饋得到癥狀改善。自適應生物反饋訓練(adaptive biofeedback training,ABT)可以改變訓練參數，進行個體化治療，提高療效。腹式呼吸 (abdominal breathing,AB)已經在兒童便秘中證實了療效，但其對改善成人OOC患者的癥狀及生活質量的研究較少。本研究通過對比分析OOC患者ABT聯合AB治療前后臨床癥狀、生活質量、精神狀態及肛腸動力學特征的變化，探討其對 OOC 患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年5月在安徽醫科大學附屬省立醫院就診且治療及隨訪資料完整的OOC患者46例。采用隨機數字表法，分為ABT組與ABT+AB組，每組23例。兩組患者年齡、性別、身體質量指數(body mass index，BMI)和病程進行比較，差異均無統計學意義(

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>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡>18歲者；②符合羅馬Ⅳ診斷標準的功能性便秘者；③肛門直腸測壓顯示排便時肛門松弛不足(<20%)甚至肛門壓力增加者；④簽署知情同意書。排除標準：①有其他消化道器質性病變者；②神經系統疾病，如帕金森病和多發性硬化癥者；③內分泌疾病者，如甲狀腺功能減退和高鈣血癥；使用藥物引起的便秘，如阿片或三環抗抑郁劑；④其他心肺疾病影響患者參與研究者。

1.3 方法 ABT組患者每周接受2次0.5 h的ABT，共8周。采用胃腸動力檢測系統(寧波邁達醫療器械有限公司)打開自適應生物反饋數據管理軟件程序。儀器完成壓力校準后，囑患者側臥位，面對屏幕，雙下肢蜷曲，導管經肛門插入直腸內合適深度后，固定于臀部。待患者充分適應，開始進行ABT，根據電腦提示，進行排便及放松動作，通過將采集的肛門直腸和盆底肌肉活動的壓力變化轉化為視覺反饋，根據便秘患者肛腸測壓檢測異常參數為基數，進行適當的漸進性調整，改變訓練參數，指導患者在排便過程中增加腹內壓力和放松盆底肌肉，并改善腹部和盆底運動之間的協調性。ABT+AB組患者在ABT的基礎上，予以AB，共8周。醫師通過指導呼吸技術來教導患者改善排便，在醫師的監督下，患者采取坐(蹲)姿勢進行緩慢，深入的呼吸，漸進6～8 s，保持空氣10 s，慢慢呼氣6～8 s，每天2次，每次0.5 h，共8周。試驗開始時，培訓患者學習AB，患者每周2次來醫院進行生物反饋治療時，醫務人員再次指導患者AB，患者回家有疑問也可以線上交流，患者做AB時，讓患者手置于腹部，充分感受呼吸時腹部的擴張。

1.4 觀察指標

1.4.1 便秘患者癥狀自評量表(patients assessment of constipationsymptom,PAC-SYM)與便秘患者生活質量量表(patients assessment of constipation quality of Life, PAC-QOL) PAC-SYM是用于評估患者近2周內的便秘癥狀，包括排便困難程度、排便不盡感及大便性狀等方面，共12項調查，每項調查問答按從無到嚴重級別細分為5個等級(無癥狀者計0分，輕度癥狀計1分，中等癥狀計2分，重度癥狀計3分，癥狀極重者計4分)。總分越高，便秘患者的癥狀越嚴重，每方面得分相加為便秘癥狀總積分。PAC-QOL是用于評估便秘對患者日常生活質量的影響，分為身體不適、焦慮、心理不適水平和滿意度4個方面。共28項調查，每項調查問答按從無到嚴重級別細分為5個等級(無癥狀者計0分，輕度癥狀計1分，中等癥狀計2分，重度癥狀計3分，癥狀極重者計4分)。總分越高，便秘對患者生活質量的影響越嚴重，各方面得分相加為便秘對患者生活質量影響總積分。

1.4.2 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton rating scale for anxiety,HAMA)與漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression,HAMD) HAMA主要評估焦慮嚴重程度，每項調查問答按從無到嚴重級別細分為5個等級(無癥狀者計0分，輕度癥狀計1分，中等癥狀計2分，重度癥狀計3分，癥狀極重者計4分)。患者焦慮程度與總評分呈正相關關系，評分越高、焦慮程度越嚴重，得分越高，患者的焦慮診斷越準確。HAMD是臨床上評定抑郁狀態時應用較為普遍的量表，共24項，每項調查采用0～4分的5級評分法：0分，無癥狀；1分，輕微癥狀；2分，中度癥狀；3分，重度癥狀；4分，極重度癥狀。患者抑郁程度與總評分呈正相關聯系，總評分越高，抑郁程度越嚴重。

1.4.3 高分辨率肛門直腸測壓(high anorectal resolution manometry, HRAM) 胃腸動力檢測系統(寧波邁達醫療器械有限公司)是評估靜息和收縮狀態下括約肌張力、直腸肛門反射和直腸感覺的檢測方法。患者檢查前7 d內無使用瀉藥、促胃腸動力藥等，操作前排空大便，必要時可使用開塞露。向患者說明檢查過程及注意事項，患者知情同意，取得患者配合。儀器完成壓力校準后，囑患者左側臥位，雙下肢蜷曲，導管經插入直腸內，待直腸靜息壓、肛管靜息壓顯示在操作界面時，固定測壓管，然后囑患者做提肛、放松、排便等動作，分別標記壓力變化情況。開始向注入氣體，記錄患者初始感覺閾值。然后進入儀器分析系統界面，對各項參數進行分析。采集排便時肛門壓力、排便時腹部壓力及初始感覺閾值。

2 結果

2.1 兩組患者PAC-QOL、PAC-SYM評分比較 兩組患者治療前PAC-QOL、PAC-SYM評分差異無統計學意義(

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>0.05)。ABT+AB組患者治療后的PAC-QOL、PAC-SYM評分均低于ABT組，差異有統計學意義(

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<0.05)。兩組患者治療前后PAC-QOL、PAC-SYM評分的差值進行比較，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PAC-QOL、PAC-SYM評分比較分)

2.2 兩組患者HAMA、HAMD評分比較 兩組患者治療前HAMA、HAMD評分差異無統計學意義(

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>0.05)。ABT+AB組患者治療后的HAMA、HAMD評分均低于ABT組，差異有統計學意義(

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<0.05)。兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分的差值進行比較，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較分)

2.3 兩組患者初始感覺閾值、排便時腹部壓力和肛門壓力變化比較 兩組患者治療前初始感覺閾值、排便時腹部壓力和肛門壓力差異無統計學意義(

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>0.05)。ABT+AB組患者治療后的初始感覺閾值與ABT組差異無統計學意義(

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>0.05)，排便時肛門壓力低于ABT組，排便時腹部壓力高于ABT組，差異有統計學意義(

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<0.05)。兩組患者治療前后初始感覺閾值、排便時腹部壓力和肛門壓力的差值進行比較，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表4。

表4 便秘患者治療前后肛腸測壓的指標變化比較

3 討論

功能性便秘全球患病率約14%，其中OOC約占功能性便秘的50%，影響患者生活質量及精神狀態。目前，口服藥物是治療出口梗阻型便秘的首選方式，但大多數患者藥物使用效果欠佳，需長期間斷性的給藥維持，停藥后便秘癥狀易反復發作，部分患者病程遷延，病情加重，甚至可導致并發其他疾病如結腸黑變、腸梗阻、肛裂等。本研究結果顯示，ABT聯合AB治療組與ABT治療組患者生活質量、便秘癥狀、焦慮抑郁狀態、直腸初始感覺閾值及排便時腹部與盆底肌肉的協調性均較治療前改善，但ABT聯合AB在改善患者生活質量、便秘癥狀、焦慮抑郁狀態及排便時腹部與盆底肌肉的協調性等方面更為顯著。

OOC的特點是排便過程中腹部和盆底肌肉之間缺乏協調性。本研究發現，OOC患者在排便時存在腹部壓力不足、肛門松弛欠佳，甚至壓力反常升高，無法形成有效的壓力梯度差，出現了腹部和盆底肌肉的不協調性收縮，進而出現排便障礙。目前，OOC首選的非藥物治療方法仍是生物反饋，但仍有30%患者對生物反饋療效不佳，AB通過調節腹內壓力來控制排便，有助于減輕壓力、治療慢性便秘和焦慮，被廣泛應用于臨床研究中。研究表明腹肌訓練、AB可增加兒童功能性便秘患者的腹內壓，增加排便頻率。本研究結果顯示，ABT聯合AB組患者排便時腹部壓力較ABT組上升顯著，表明AB可以協助ABT加強OOC患者腹肌的運動功能，改善腹部和盆底肌肉的收縮與結腸推進之間的協調性，從而增加結腸動力，促進排便，提高患者生活質量，與馬艷會等研究結果一致。本研究中，患者PAC-SYM評分較其他研究高，表明即使在中重度便秘患者中，ABT聯合AB也有很好的療效，后期將繼續追蹤隨訪患者的癥狀改善情況。

焦慮抑郁等精神心理因素也與便秘密切相關。本研究中，OOC患者伴有不同程度的焦慮抑郁。Muthyala等發現，OOC患者在情緒緊張時可能通過收縮肛門內括約肌而增加肛門壓力，進而加重患者的便秘癥狀。因此，本研究將患者焦慮抑郁評分納入評估指標。治療8周后，患者HAMA、HAMD評分比治療前下降，且ABT+AB組患者焦慮抑郁評分顯著降低(

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<0.05)，提示AB可以有效緩解患者焦慮抑郁的情緒，與Grinberg等的研究一致，可能與深吸氣訓練可以激活大腦中γ-氨基丁酸通路的迷走神經有關。既往研究表明肛門感覺功能失調是便秘重要的原因。本研究發現，OOC患者初始感覺閾值升高，伴有不同程度的直腸感覺障礙，可能與長期便秘引起直腸擴張，對糞便容積刺激的敏感性下降有關，且直腸對糞便敏感性下降使大便停留時間過長、糞便干硬，加重便秘癥狀。生物反饋可以恢復肛腸動力及直腸感覺。本研究也發現，OOC患者治療后初始感覺閾值降低，便秘癥狀得到改善，但兩組差異無統計學意義(

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>0.05)，可能與患者病程過長、直腸長期擴張、治療時間療程短等有關。

綜上所述，對于OOC患者，ABT聯合AB在減輕患者臨床癥狀、提高生活質量和緩解情緒等方面均有顯著改善，AB可作為ABT治療OOC的補充療法。但本研究納入人數較少，需擴大樣本量進一步驗證。