不安全動作關聯項分析路徑設計及實證研究

付 凈，韓子鵬，陳 萍,3，劉 虹，聶方超

(1.吉林化工學院資源與環境工程學院，吉林 吉林 132022；2.中國礦業大學(北京)應急管理與安全工程學院，北京 100083;3.貴州工程應用技術學院礦業工程學院，貴州 畢節 551700)

不安全動作是事故致因鏈條中最靠近事故的事件之一，其在致因鏈條中的位置決定了組織的關注度。準確地辨識和定位不安全動作及相關事件對事故原因分析的完整性、科學性具有重要的影響。如何采用科學的方法和程序有效辨識不安全動作及關聯要素，確保組織行為糾錯策略制定的有序性是值得深入思考的問題。

目前，學者們針對不安全動作或行為的研究多從事故致因角度出發，關注點在致因模塊間的相互作用。如Ajslev等指出企業安全文化會對員工的職業健康行為產生顯著的指導作用；Christian等構建的作業場所綜合模型闡明了事故和傷害可以通過良好的安全氛圍進行控制，且模型中突出表明安全知識對動作具有直接的近因影響;還有學者研究發現，除了安全知識與安全行為的關系最為密切外，心理因素的影響亦是不容忽視的。在不安全動作作用方面，主要是討論不安全動作表征歸類及對不安全物態或結果事件的影響，如Brondino等指出了在安全參與過程中同事安全(co-workers’ safety)的重要性，即組織成員不安全動作之間的影響關系對組織安全氛圍的營造至關重要；吳彩等研究指出不安全動作與不安全物態之間可以相互觸發，且不安全動作的作用效果更明顯。此外，圍繞不安全動作歸屬主體，學者們主要關注心理、環境、個體特質、工作壓力以及人-崗匹配度等眾多因素對不安全動作或行為的影響，涉及的研究對象、影響因素、分析過程紛雜，研究結果的趨同比較有限。事實上，不安全動作由于歸屬主體的差異會對結果事件產生不同的致因效果，為了對不安全動作開展更系統深入的研究，選擇科學的分析方法十分必要。24Model是經過科學驗證的通用事故分析工具，其靜態與動態結構能夠系統地展示事故致因模塊間的邏輯關系且模塊含義準確、路徑清晰，可為全面分析不安全動作關聯要素提供理論依據。

因此，本文依據24Model的結構特征，采用分解重構方式設定不安全動作關聯要素分析路徑，并確定了影響模式，以安全從業人員為動作歸屬主體，辨析既定事故發生時目標不安全動作的直接關聯要素，明確各要素在事故致因鏈條中的位置。關聯路徑的綜合展示對全面探索事故原因、制定系列化行為控制措施具有重要的指導作用。

1 路徑的設定

1.1 不安全動作事件的定位及關聯要素的確定

1.1.1 定位不安全動作事件

事故作為特定的事件是一個時空點或者有起點和終點的時空范圍。事故致因鏈條中每一個模塊都歸屬為事件，都可以看作是時空中的點。當把不安全動作定位為“事故”事件時，原有24Model分析節點前移，某些致因要素與“事故”的關聯性也隨之發生變化，如圖1所示。

圖1 重新定位不安全動作事件圖Fig.1 Relocation of unsafe action events

能力模塊即間接原因模塊在新的致因鏈條中則成為導致不安全動作的直接原因模塊，動作與動作之間的內部致因也轉變為目標動作與其他動作的直接原因關系。在準確定位不安全動作事件的基礎上，明確關聯要素是進行路徑設定的基礎。

1.1.2 確定關聯要素

根據24Model的動態結構分解路徑(見圖2和表1)，可清晰地識別出與不安全動作最直接相關的要素。圖2中指向動作模塊且與其距離最近的原因模塊為物態模塊和能力模塊。結合靜態圖可知，動作模塊內部存在動作與動作的直接影響關系，組織層面安全文化模塊和管理體系模塊未直接作用于動作模塊，而是箭頭直接指向能力模塊，即通過影響個體能力對動作產生間接影響，故文化模塊和管理體系模塊不屬于直接關聯要素。因此，確定與動作模塊直接關聯的原因模塊為動作模塊、物態模塊和能力模塊，其中動作模塊和物態模塊屬于外因，能力模塊屬于個體內因。以動作模塊為起點，箭頭指向最近的關聯模塊表示動作的作用關系，同時考慮動作模塊的內部作用，由此確定動作作用關聯模塊包括動作模塊、物態模塊、能力模塊、管理體系模塊和文化模塊。其中，動作模塊、物態模塊和能力模塊屬于直接作用模塊，管理體系模塊和文化模塊屬于反饋作用模塊。

表1 模塊名稱縮寫及含義列表Table 1 Module name abbreviation and meaning

1.2 路徑的分解

為了使分析效果更加直觀化，采用線性思維分解動態路徑。定位目標不安全動作，以直接關聯模塊為目標分解點提取簡單線性路徑，獲取原因路徑3條、作用路徑5條。直接原因路徑(Path1～Path3)表示動作模塊、物態模塊和能力模塊對目標動作的直接致因過程，具體描述為可能激活、觸發或未有效控制不安全動作的致因模塊或內部包含要素。作用路徑(Path1′～Path5′)是指不安全動作對動作及其他模塊或要素的致因過程，可表述為目標不安全動作由于觸發或未有效控制某些因素而產生結果效應所涉及的模塊或要素。具體分解結果如圖2所示，其中分解路徑包括關聯的起止模塊，每條關聯路徑中暫未列出可能涉及的具體模塊內部要素，在重構路徑中會詳細說明。

圖2 24Model動態結構分解路徑圖Fig.2 Dynamic structure decomposition path of 24Model

需要說明的是，當以確切時空點上的某一具體事件為結果事件時，由于探究的是既定的原因事件即事故發生瞬間所有原因已然確定，只要路徑可涉及到的模塊均可辨識出相關要素。當針對某一特定主體開展動作相關要素研究時，關聯路徑覆蓋了所有致因模塊，可以有效辨識組織成員的各類不安全動作對“事故”事件的致因影響。如動作與動作的關聯主要表述為動作發出者的行為模式會通過致因路徑影響其他人員的動作或對其他模塊要素產生影響。當以宏觀的角度分析動作的關聯影響時，需考慮動態結構中的環形回路，某類人員的動作通過對其他模塊中原因要素的作用不斷傳遞，最終影響自身動作，但這需要通過時間的積累，可用于評估行為控制對策的執行效果。

1.3 路徑的重構

重構關聯路徑重點考慮動作間影響模式和各模塊組成要素。當確定了目標動作，與其相關的要素項可通過特定影響模式重新構建形成以目標動作為中心的關聯通路。設定激活、觸發和未控制3種影響模式。其中，激活表示個體內部由于某種刺激作用使機體活躍地發揮作用，該模式可用于表述個體能力模塊對自身動作的影響，突出內在干擾；觸發指因觸動或推動手段而激發的反應或現象；未控制是指未采用有效的方法或手段控制或制止某些現象的發生。觸發和未控制均強調外部因素的影響，路徑具體歸屬模式還需根據實際事故案例分析過程確定。重構后的不安全動作關聯要素分析路徑，如圖3所示。

圖3 不安全動作關聯要素分析路徑Fig.3 Relocation analysis path of unsafe action related elements

重構路徑考慮模塊內部要素共涉及直接原因路徑7條、作用路徑42條。不安全動作路徑Path3設定為激活模式，不安全動作路徑Path1、Path2和Path1′～Path5′設定為觸發或未控制模式。分析路徑具有邏輯緊密的線性結構特征，可清晰完整地表達不安全動作關聯要素的因果關系。

2 路徑的實證展示

2.1 關聯路徑的邏輯分析程序

開展實證研究時除依據已設定的關聯路徑外，還需遵循一定的邏輯分析程序，才能對紛繁復雜的案例信息進行歸納、分類，并從中提取有效信息進行合理推斷。依據WBA方法，同時參照文獻[17]確定Why-Effect邏輯分析程序，具體包括事故報告分析和邏輯推理2個主模塊、3個原因(Why)程序、5個作用(Effect)程序，如圖4所示。

圖4 關聯路徑的邏輯分析程序Fig.4 Logical analysis process of association paths

邏輯分析程序在應用過程中需注意應以目標不安全動作為起點，按照每條路徑設定的程序和步驟逐一確定關聯項，不可省略分析環節，否則會導致關聯要素的遺漏。此外，邏輯推理環節需基于事故報告、文獻資料或現場調研的相關信息，不可進行毫無根據的主觀推理。

2.2 不安全動作關聯路徑的圖譜展示

以煤礦企業中安全從業人員為例，采用事故案例分析法，結合調研獲取的工作職責和要點信息，確定企業中安全從業人員的主要不安全動作類型,包括UAT未能提供培訓或培訓不到位、UAT未有效監督制度的執行情況、UAT未有效糾正違規行為或識別風險行為、UAT未能及時處理安全隱患并采取安全措施、UAT未實現作業過程監督、UAT未制定完善的管理程序文件等21項,其中UAT、UAT、…、UAT表示21項不安全動作歸類。根據致因路徑，以“UAT未有效糾正違規行為或識別風險行為”類不安全動作為例，分析關聯要素并繪制目標不安全動作關聯路徑圖，如圖5所示。其中，“頭像”標識表示目標人員發出的其他不安全動作表征，亦會成為目標動作的關聯項。

綜合展示目標不安全動作關聯路徑形成關聯路徑圖譜，由圖5可以明確目標動作的14項具體表征以及關聯要素的表現形式。同理，依據圖4目標不安全動作關聯路徑的邏輯分析程序對21項不安全動作、87個表征觀測量的關聯因素進行綜合分析，共得出動作原因路徑137條，其中Path1為41條、Path2為9條、Path3為87條，作用關聯路徑共239條，其中Path1′為78條、Path2′為16條、Path3′為58條、Path4′為31條、Path5′為56條。組織層面要素中與目標動作關聯的15個安全文化要素，其要素名稱及編碼主要參照文獻[19]。根據出現頻次確定關鍵要素，突出安全部門工作(SC)、安全部門在保證企業安全生產中的作用(SC)、安全需要融入到管理活動的各個環節中(SC)，同時強調安全主體責任落實的重要性(SC)。針對安全管理體系的作用表現為目標人員動作直接導致安全管理體系缺欠，如未制定安全管理規程、未編制安全措施等，間接作用表現為對安全管理體系執行效果的影響。個人能力層面對不安全動作的內在影響突出表現為專業理論和技能知識缺欠，省能心理和僥幸心理出現的頻次最多。而不安全動作與不安全物態之間更突出不安全動作對不安全物態的作用效果。

圖5 目標不安全動作關聯路徑圖譜Fig.5 Association path map of target unsafe actions

通過不安全動作關聯路徑圖譜可以直觀地獲取與目標不安全動作關聯的所有要素信息，便于探究不安全動作表征后更深層次的原因，從而實現有效的不安全行為糾錯。

3 結論與建議

(1) 基于24Model的結構特征分解，重構了不安全動作關聯要素分析路徑，考慮模塊內部具體要素設定Path1～Path3共7條原因路徑，其中Path3涉及5項要素；Path1′～ Path5′共42條作用路徑，其中Path3′涉及5項要素，Path4′涉及3項要素，Path5′涉及32項要素。同時,設定了激活、觸發和未控制3種影響模式，用以形象化地描述不安全動作的作用方式。重構后的關聯路徑可深入探究不安全動作的致因機理，充分考慮模塊內部及外部要素的關聯性，實現直接關聯要素的全覆蓋，可為組織制定系列化不安全行為管控策略提供參考。

(2) 為了確保不安全動作關聯要素分析的準確性和科學合理性，制定了Why-Effect邏輯分析程序，具體包括事故報告分析和邏輯推理兩個主模塊，同時涉及3個原因程序和5個作用程序。邏輯分析程序的應用可確保研究思路的清晰與準確，使路徑覆蓋的直接關聯因素更加全面。

(3) 實證研究獲得的不安全動作關聯圖譜，完整地展現了各直接關聯要素的表征及作用方式，組織可以以此為依據制定系統化的“三違”糾錯策略，從本質上提高員工的行為安全，亦可有針對性地彌補潛在的管理缺欠。本研究著重討論了直接關聯路徑，而管理體系和文化要素對動作的間接關聯可在已辨識能力缺欠的提升對策中加以討論。