開閉飲治療氣血瘀滯型分泌性中耳炎的臨床研究*

馬勝民，王兆平，嚴 華，陳華山，季 宏，徐麗華，李蘇玲

上海市奉賢區中醫醫院耳鼻咽喉科，上海 201499

分泌性中耳炎是五官科常見病和多發病，是以中耳積液和聽力下降為主要表現的非化膿性炎性疾病。分泌性中耳炎急性期若得不到及時治療或者治療不當往往造成遷移不愈，最終轉變為慢性中耳炎[1]。分泌性中耳炎臨床以西藥治療為主，雖然近期療效較為理想，但極易復發，嚴重影響患者的日常生活和工作學習[2]。中西醫結合治療分泌性中耳炎已經得到學者們的認同。中醫認為分泌性中耳炎相當于中醫的“耳脹耳閉”，具體而言急性分泌性中耳炎相當于“耳脹”，慢性分泌性中耳炎相當于“耳閉”。本課題組采用開閉飲聯合西藥治療氣血瘀滯型分泌性中耳炎取得了較好的療效，并且發現該治療方法對輔助性T細胞(Th)1/Th2的漂移具有一定的影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年8月至2019年7月本院診治的116例氣血瘀滯型分泌性中耳炎患者作為研究對象，按照隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組58例。納入標準：(1)所有患者均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[3]中分泌性中耳炎的西醫診斷標準及全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫耳鼻咽喉科學》[4]中耳脹耳閉和邪毒滯留氣血瘀滯型分泌性中耳炎的中醫診斷標準；(2)病程≥3個月患者；(3)入院1周內未接受相關治療的患者；(4)精神狀態正常，且意識清醒的患者；(5)經耳鏡檢查或鼓膜穿刺證實有鼓室積液的患者；(6)能主動配合治療的門診或住院患者；(7)治療前所有患者均經耳鏡、鼻腔檢查或纖維鼻咽鏡檢查，必要時行鼻咽部CT檢查排除腺樣體肥大和鼻咽癌。排除標準：(1)化膿性中耳炎患者；(2)腦脊液耳漏、外淋巴瘺、膽固醇肉芽腫的患者；(3)病程<3個月的患者；(4)經耳鏡檢查或鼓膜穿刺證實無鼓室積液的患者；(5)不能主動配合治療的患者；(6)惡性腫瘤患者；(7)心、肝、腎等重要臟器功能不全的患者；(8)對本研究相關藥物過敏的患者。2組患者的性別比例、病變部位(單耳和雙耳)、年齡和病程比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，且本研究經醫院倫理委員會審核通過。

表1 2組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1治療方案 對照組根據病情予以常規治療，如吉諾通腸溶膠囊300 mg口服，每天2次；酌情用鹽酸賽洛唑啉滴鼻液滴鼻，曲安奈德鼻噴劑噴鼻；根據病情口服氯雷他定分散片5 mg，每天1次；并采用咽鼓管吹張術、鼓膜穿刺術、鼓膜治療儀等治療。

觀察組在對照組的基礎上予以開閉飲治療，開閉飲組方：柴胡10 g，香附10 g，川芎10 g，陳皮10 g，半夏12 g，茯苓15 g，苡仁15 g，杏仁12 g，菖蒲10 g，路路通10 g，桃仁10 g，紅花10 g。辯證加減：胃納不佳，加藿香10 g，白扁豆15 g；耳鳴明顯，加牡蠣15 g，龍骨15 g。方劑交由本院煎藥房統一代煎，每劑頭煎加水500 mL，30 min左右，取汁100 mL，二煎加水300 mL，煎30 min，取汁100 mL,兩汁合一，濃縮為100 mL。每次50 mL，每天2次，早晚飯后30 min溫服。2周為1個療程，連續治療2個療程，進行療效評估。

1.2.2證候積分測率和純音測聽 (1)證候積分：根據入組患者耳鳴、聽力下降、耳痛和耳內閉塞感的嚴重程度予以賦分，分為無(0分)、輕度(1分)、中度(2分)和重度(3分)，證候積分總分為0～12分，分數越高癥狀越嚴重。(2)純音測聽：采用美國GSI公司生產的臨床診斷聽力計GSI61在隔音室對患者進行純音域檢查，將噪聲降低<30 dB，依次在0.5、1.0、2.0、4.0和8.0 kHz純音域下計算0.5～4.0 kHz的鼓室壓、氣骨導差和氣導聽閾。

1.2.3血液標本留取及檢測 患者入院時和治療2個療程后抽取肘靜脈血5 mL，分別裝入干燥管和抗凝管中。干燥管內血液標本以半徑15 cm，轉速3 000 r/min，離心15 min，取血清置于除酶管內，保存于-70 ℃冰箱中。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清IL-12和IL-6水平，試劑盒為羅氏公司產品，嚴格按照說明書操作。抗凝管內血液標本采用美國BD公司的BD FACS Via型流式細胞技術檢測CD4+T細胞、CD8+T細胞和CD4+/CD8+。

1.3觀察指標 觀察2組的療效及不良反應，2組治療前后鼓室壓、氣骨導差、氣導聽閾、證候積分、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+、白細胞介素(IL)-12、IL-6和IL-12/IL-6水平的變化。療效評估標準：聲阻抗恢復為A波，患者的聽力水平恢復，不適癥狀完全消失為痊愈；聲阻抗恢復為A波，聽力基本恢復正常，存在輕微耳鳴和耳塞為顯效；聲阻抗恢復為C波，聽力水平恢復較好，鼓膜檢測無異常，耳鳴和耳塞癥狀無明顯改善為有效；癥狀和體征無明顯緩解，聲阻抗無明顯變化為無效。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總病例數×100%。

2 結 果

2.12組療效比較 觀察組治療有效率為93.10%，高于對照組的77.59%(P<0.05)，見表2。

表2 2組療效的比較

2.22組治療前后鼓室壓、氣骨導差、氣導聽閾和證候積分比較 2組治療前鼓室壓、氣骨導差、氣導聽閾和證候積分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組治療后鼓室壓均較治療前升高(P<0.05)，氣骨導差、氣導聽閾和證候積分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組升高或者降低的程度較對照組更為明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療前后鼓室壓、氣骨導差、氣導聽閾和證候積分比較

2.32組治療前后CD4+T細胞、CD8+T細胞和CD4+/CD8+水平比較 2組治療前CD4+T細胞、CD8+T細胞和CD4+/CD8+水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組治療后CD4+T細胞和CD4+/CD8+水平均較治療前升高(P<0.05)，而CD8+T細胞水平較治療前降低(P<0.05)，且觀察組升高或者降低的程度較對照組更為明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組治療前后CD4+T細胞、CD8+T細胞和CD4+/CD8+水平比較

2.42組治療前后血清IL-12、IL-6和IL-12/IL-6水平比較 2組治療前血清IL-12、IL-6和IL-12/IL-6水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；2組治療后IL-12和IL-12/IL-6水平均較治療前升高(P<0.05)，IL-6水平較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組升高或者降低的程度較對照組更為明顯(P<0.05)，見表5。

表5 2組治療前后血清IL-12、IL-6和IL-12/IL-6水平比較

2.52組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率為6.90%，低于對照組的22.41%(P<0.05)，見表6。

表6 2組不良反應發生情況比較

3 討 論

分泌性中耳炎是五官科的常見病和多發病，其發病率呈逐年增高的趨勢，可以發生在任何年齡和任何季節，臨床上以鼓室積液和聽力傳導性下降為主要特征，患者常常出現聽力下降，耳內悶脹和堵塞感，并可以伴咳嗽、鼻塞、頭暈和流涕等癥狀[5]。其發病機制仍不清楚，主要與機體的變態反應和咽鼓管堵塞等有關。機體的變態反應主要由病毒感染引起，與咽鼓管堵塞導致通氣功能障礙有關[6]。臨床上主要采取抗炎、抗感染和咽鼓管通氣引流等治療措施，雖然取得了一定的療效，但長期西藥治療會產生多種不良反應和降低患者的遵醫行為，從而降低療效[7]。中醫中藥作為我國的傳統醫學在耳部疾病方面具有豐富的經驗，中醫學認為分泌型中耳炎屬于“耳閉”和“耳脹”的范疇，主要由于風邪侵襲和經氣痞塞等引起，該病若早期治療不及時，病情會遷延不愈和反復發作，進而傷及臟腑[8]。同時由于氣血瘀滯和脈絡阻閉導致病情遷延不愈。經典中醫耳鼻喉科教材通常將分泌性中耳炎(耳脹耳閉)分為4個證型：風邪外襲，痞塞耳竅；肝膽濕熱，上蒸耳竅；脾虛失運，濕濁困耳；邪毒滯留，氣血瘀阻。其中以氣血瘀滯型最為多見，其治療主要以利濕開竅和活血祛瘀為主[9]。本研究結果顯示，與采用常規治療的對照組比較，采用開閉飲聯合常規治療的觀察組療效更優(P<0.05)，且鼓室壓升高及氣骨導差、氣導聽閾和證候積分降低更為明顯(P<0.05)，說明開閉飲能夠升高鼓室壓，改善聽力和證候積分，與利用開閉飲聯合鼓膜治療儀治療分泌性中耳炎的研究結果一致[10]。本研究還顯示，觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，說明在常規治療的基礎上，開閉飲能夠明顯減少機體的不良反應，提高療效。

開閉飲是在通氣散和二陳湯的基礎上加減而成。通氣散出自王清任的《醫林改錯》，由香附、柴胡和川穹組成，具有疏肝活血和通竅開郁的功效，主治耳聾證。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，由半夏、白茯苓、炙甘草和橘紅組成，具有理氣和中和燥濕化痰的功效，主治痰證。本研究顯示，開閉飲能夠提高常規藥物治療分泌性中耳炎的療效，減少不良反應，主要與開閉飲組成成分有密切的聯系[11-14]。組方中的柴胡主要含有柴胡皂苷、植物甾醇等成分，現代藥理學研究發現其具有抗炎，抗病毒，解熱鎮痛，調節免疫和保肝護腎等功能；香附主要化學成分以揮發油、糖類和生物堿為主，而揮發油由倍半萜成分組成，具有解熱鎮痛，抗炎抑菌，提高免疫力和調節血壓的作用；川芎主要含有揮發油、有機酸和含氮化合物等成分，具有解熱鎮痛，改善血液流變學，降低血壓和保護神經細胞等功能；陳皮主要含有揮發油、黃酮、有機胺類和微量元素等成分，具有抑菌，促進平滑肌蠕動，抑制血小板聚集和升高血壓的作用；半夏主要含有生物堿、刺激性成分和揮發油等，具有祛痰止咳，鎮吐，提高免疫力等功能；茯苓的化學成分主要含有多糖、三萜和脂肪酸等，具有保肝，抗炎，利尿，抗衰老，降脂和增強免疫功能；苡仁主要化學成分為脂肪酸、甾醇類和木脂素等，具有降糖，降血鈣，抗病毒，抑制胰蛋白酶和調節免疫等作用；杏仁主要含有苦杏仁苷、苦杏仁酶和脂肪油等成分，具有抗炎鎮痛，抗氧化，鎮咳平喘，抗動脈粥樣硬化和預防心臟病等作用；菖蒲主要含有萜類化合物、芳香族化合物、醌類化合物和生物堿等成分，具有鎮靜，抗抑郁，抗衰老，解痙平喘，抑菌和提高免疫力的作用；路路通主要由揮發油、黃酮和酚類組成，具有抗炎鎮痛，保肝，消腫利尿和促進平滑肌蠕動等作用；桃仁主要由中性脂、糖脂質、磷脂、苷類和糖類組成，具有抗動脈粥樣硬化，抑制血小板聚集，對抗心肌缺血，保肝等作用；紅花主要含有酮類、脂肪酸和酚酸等成分，具有抗血栓形成、抗動脈粥樣硬化，穩定血管內皮細胞，抗炎和抗紫外線等作用。綜合本方具有穩定血管內皮，抗動脈粥樣硬化，抑制血小板聚集，抗炎抗病毒，保肝利尿，提高免疫力的作用。

CD4+T細胞和CD8+T細胞是免疫調節的重要組成部分，現已知CD4+可以促進T細胞生成抗體，CD8+主要抑制T細胞的增殖和抗體的形成[15-16]。本研究發現，開閉飲聯合常規治療能夠明顯提高CD4+T細胞水平和CD4+/CD8+，并且降低CD8+T細胞水平，說明開閉飲具有提高機體免疫力，促進T細胞抗體的合成及T細胞的增殖的作用。現已知CD4+T細胞作為效應細胞，主要分為Th1和Th2兩個亞群[17]。分泌性中耳炎的Th2免疫偏極化是其重要的發病原因之一，Th1/Th2失衡是引起中耳炎的重要機制，T細胞亞群在疾病的免疫紊亂中具有重要作用。Th1主要參與了機體的細胞免疫應答，主要分泌γ-干擾素、腫瘤壞死因子-α、IL-2和IL-12等細胞因子[18]；而Th2主要參與機體的體液免疫應答，主要分泌IL-4、IL-5、TL-6和IL-10等細胞因子。在病理條件下，Th1/Th2平衡被破壞，影響了機體的免疫功能，導致疾病進展[19-20]。本研究發現，觀察組IL-12水平和IL-12/IL-6升高及IL-6水平降低的程度較對照組更加明顯(P<0.05)，說明開閉飲能夠提高IL-12/IL-6(Th1/Th2)，緩解Th1/Th2漂移，進一步提示開閉飲能夠激活機體的固有免疫細胞，促進細胞免疫及Th1細胞增殖。

綜上所述，開閉飲治療氣血瘀滯型分泌性中耳炎患者療效顯著，能夠促進患者聽力恢復，提高患者免疫力，這可能與開閉飲改善機體的Th1/Th2漂移有關。