醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射聯(lián)合康復訓練對中期膝骨關節(jié)炎患者的療效分析*

吳遠見，張 韜，張文君，朱學軍，馮高起，朱中亮△

上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院：1.骨科；2.康復科，上海 201713

膝骨關節(jié)炎是常見關節(jié)疾病，病因尚不清楚，臨床表現(xiàn)包括膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)功能障礙等[1]。調查顯示，中老年人膝骨關節(jié)炎發(fā)病率較高，約70%的60歲以上及90%的80歲以上人群均具有骨性關節(jié)炎的影像學表現(xiàn)，影響患者的正常生活與工作[2]。醫(yī)用幾丁糖為生物活性大分子材料，主要通過潤滑關節(jié)、改變患側關節(jié)內環(huán)境來防治外傷性或退變性骨關節(jié)炎[3]。康復訓練能防止患者肌肉萎縮，阻斷病情進展，增強肌力，恢復和提高膝關節(jié)功能，鞏固治療效果[4]。本研究分別采用醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射聯(lián)合康復訓練、單純醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射治療中期膝骨關節(jié)炎患者，比較2種治療方法的療效，患者的血清降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平及西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)調查量表(WOMAC)評分，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1月至2020年6月本院骨科門診收治的80例中期膝骨關節(jié)炎患者作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者為A組和B組。A組40例，其中男18例、女22例，年齡40～65歲、平均(54.65±4.58)歲，病程6～74個月、平均(34.33±11.56)個月；B組40例，男16例、女24例，年齡41～64歲、平均(54.29±4.47)歲，病程6～72個月，平均(34.06±11.45)個月。2組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。患者知情同意本次研究，均已簽署知情同意書。

1.2診斷標準、納入標準與排除標準 診斷標準：符合美國風濕病學會(ACR)膝骨關節(jié)炎診斷標準[5]，具體內容包括，(1)近1個月絕大部分時間均伴有膝痛；(2)患側膝關節(jié)活動過程中出現(xiàn)摩擦聲響；(3)均接受X線片檢查，結果顯示膝關節(jié)骨端邊緣有骨贅形成；(4)患側膝關節(jié)周圍腫脹；(5)膝關節(jié)晨僵，時間未超過0.5 h；(6)年齡不小于40歲。具備以上(1)+(3)或(1)+(2)+(5)或(1)+(4)+(5)+(6)即可確診。膝骨關節(jié)炎嚴重程度主要依據(jù)膝骨性關節(jié)炎嚴重性指數(shù)(ISOA)[6]，圍繞疼痛不適、步行能力、日常生活受累程度在內的3個方面進行評價，依據(jù)ISOA評分分為輕度(ISOA評分<5分)、中度(5分≤ISOA評分<8分)、重度(8分≤ISOA評分<11分)、很嚴重(11分≤ISOA評分<14分)、極嚴重(ISOA評分≥14分)。

納入標準：(1)符合膝骨關節(jié)炎診斷標準，且嚴重程度在中度以上；(2)無外傷史及手術史；(3)入組前2周內均未使用過關節(jié)注射及相關藥物治療；(4)可耐受康復訓練。

排出標準：(1)患有先天畸形、炎癥、腫瘤等疾病；(2)入組前2周內服用過非甾體鎮(zhèn)痛藥；(3)患有精神疾病或認知功能障礙；(4)患有嚴重原發(fā)性疾病；(5)觀察期內失訪或不能完成本項研究患者。

1.3方法 A組采用醫(yī)用幾丁糖(商品名：力保希；生產廠家：上海其勝生物制劑有限公司；批準文號：國械注準20173640026；規(guī)格：1 mL)膝關節(jié)內注射療法，具體操作流程：(1)仰臥位，視每位患者患側肢體實際情況屈曲90°或120°，穿刺點選擇髕骨下外膝眼或內膝眼，行碘伏消毒處理，以穿刺點為中心的直徑5 cm范圍內均需要消毒，消毒后取9號針頭刺破皮膚，緩緩推入，直至到達關節(jié)腔，要注意控制進入速度，不可觸及骨性組織。(2)抽吸確認是否出現(xiàn)回血，確認針頭所處位置是否為關節(jié)腔，直至出現(xiàn)突破感同時抽到淺黃色關節(jié)液或者輕推藥液過程中不存在任何阻力的情況下，再注入2%醫(yī)用幾丁糖凝膠2 mL，否則，需要調整針頭方向，動作要輕柔，不觸及關節(jié)內軟組織。(3)醫(yī)用幾丁糖注入完成退出針頭后，穿刺點需要再次碘伏消毒處理，外貼醫(yī)用無菌敷貼，同時協(xié)助患者完成患側屈伸活動；醫(yī)用幾丁糖注入3 d內局部不可碰水，應保持干燥；不可同時使用其他止痛藥物。(4)每2周醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射1次，共完成3次，6周為1個療程。

B組在醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射的基礎上聯(lián)合康復訓練，醫(yī)用幾丁糖的使用方法和注意事項同A組一致，康復訓練的具體實施方案：(1)股四頭肌收縮練習。①股四頭肌等長收縮，要領為仰臥位，健側下肢自然伸展，患側肢體伸膝，盡力下壓貼近床面，自覺大腿肌肉繃緊后維持15 s再放松，重復10次為1組。每天3次，每次5組。②伸膝運動，要領為坐位，膝關節(jié)屈曲90°，雙側下肢依次伸膝，伸直后維持，5 s后復原，每10次為1組。每天3次，每次5組。③舉腿運動，要領為扶持立位，患側下肢伸直位下斜上抬45°，維持5 s后再復原，每10次為1組。每天3次，每次5組。(2)股二頭肌收縮練習。俯臥位，雙側下肢依次屈膝，每10次為1組。每天3次，每次5組。6周為1個療程。

1.4療效標準 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]并結合WOMAC評分[8]進行療效評價。治愈：膝關節(jié)癥狀消失，WOMAC評分減少>95%；顯效：膝關節(jié)癥狀改善，WOMAC評分減少>71%～95%；有效：膝關節(jié)癥狀有所緩解，WOMAC評分減少31%～71%；無效：癥狀無變化或加重。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者例數(shù)×100%。

1.5觀測指標 分別在治療前、療程結束時、療程結束后3個月時采集患者空腹靜脈血5 mL，靜置30 min，以3 000 r/min，離心5 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清PCT、TNF-α、hs-CRP水平，檢測所用試劑來自江蘇酶免實業(yè)有限公司，所用儀器為上海科華生物工程股份有限公司的KHBST-360酶標儀。PCT參考范圍為0.00～0.50 ng/mL，TNF-α參考范圍為0.00～5.00 ng/mL，hs-CRP參考范圍為0.00～10.00 mg/L。在治療前、療程結束時、療程結束后3個月時，評估所有患者的WOMAC評分，WOMAC評估內容涉及疼痛(5個問題)、關節(jié)僵硬程度(2個問題)、身體功能(17個問題)3個方面，共24個問題，每個問題按照“沒有”“輕度”“中度”“嚴重”“極其嚴重”分別計為“0分”“1分”“2分”“3分”“4分”，將每位患者的得分除以96乘以100作為最終得分，得分越低表示膝關節(jié)功能狀態(tài)越好。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 B組治療總有效率為92.5%，A組為72.5%，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.22組不同時間血清PCT水平比較 2組治療前血清PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組療程結束時、療程結束后3個月血清PCT水平均低于治療前(P<0.05)，療程結束后3個月低于療程結束時(P<0.05)，且療程結束時、療程結束后3個月B組均低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 2組不同時間血清PCT水平比較

2.32組不同時間血清TNF-α水平比較 2組治療前血清TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組療程結束時、療程結束后3個月血清TNF-α水平均低于治療前(P<0.05)，療程結束后3個月低于治療結束時(P<0.05)，且療程結束后3個月B組低于A組(P<0.05)，見表3。

表3 2組不同時間血清TNF-α水平比較

2.42組不同時間血清hs-CRP水平比較 2組治療前血清hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組療程結束時、療程結束后3個月血清hs-CRP水平均低于治療前(P<0.05)，療程結束后3個月低于療程結束時(P<0.05)，且療程結束后3個月B組低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 2組不同時間血清hs-CRP水平比較

2.52組不同時間WOMAC評分比較 2組治療前WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組療程結束時、療程結束后3個月WOMAC評分均低于治療前(P<0.05)，療程結束后3個月低于療程結束時(P<0.05)，且療程結束時、療程結束后3個月B組低于A組(P<0.05)，見表5。

表5 2組不同時間WOMAC評分比較分)

3 討 論

膝骨關節(jié)炎早期癥狀、體征不明顯，往往不易被察覺和引起重視。病情進展至中期后，疼痛及功能障礙程度加劇，膝關節(jié)結構損害明顯，此階段僅僅予以藥物治療很難逆轉膝骨關節(jié)炎或控制病情進展，建議采取聯(lián)合療法[9]。目前臨床治療主要目的在于減輕疼痛程度、恢復關節(jié)功能，常用治療方案包括非甾體類抗炎藥、關節(jié)內注射藥物、關節(jié)置換術等[10]。

醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射療法能減輕膝骨關節(jié)炎疼痛程度，有助于改善關節(jié)功能，是常用療法。醫(yī)用幾丁糖化學名稱為羧甲基幾丁質，取自蝦殼，從中提純的高分子化合物幾丁質，經羧甲基化，進行深加工制作而成的聚乙烯氨基葡萄糖[11]。醫(yī)用幾丁糖歸為醫(yī)用高分子多糖類物質，具有以下特征：(1)無毒性；(2)生物相容性良好；(3)生物可降解性良好；(4)生物活性良好[12]。據(jù)報道，醫(yī)用幾丁糖可作為多種蛋白質、藥物的載體，于體內調控釋放，進而實現(xiàn)病情控制與疾病治療的目的[13]。醫(yī)用幾丁糖應用于治療關節(jié)疾病的可能機制：(1)醫(yī)用幾丁糖理化性質與關節(jié)內氨基多糖十分接近，能保護關節(jié)軟骨；(2)醫(yī)用幾丁糖具有抗菌作用，能預防感染；(3)醫(yī)用幾丁糖能黏附于關節(jié)腔內組織表面，補充氨基多糖類物質，為軟骨修復形成機械屏障，提供營養(yǎng)物質；(4)醫(yī)用幾丁糖具有一定黏彈性，能潤滑關節(jié)、緩沖應力，減少摩擦、粘連；(5)醫(yī)用幾丁糖緩吸收性良好，關節(jié)內注射后，能長時間維持局部藥物濃度而發(fā)揮治療作用[14]。罹患膝骨關節(jié)炎后，關節(jié)疼痛、活動受限等均造成患膝柔韌性和穩(wěn)定性減弱，肌力下降，引起股四頭肌萎縮等一系列可能損害關節(jié)本體感覺系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，進一步加劇患膝病變程度，所以，恢復膝關節(jié)周圍骨骼與神經肌肉系統(tǒng)功能不容忽視，同樣是膝骨關節(jié)炎治療的關鍵。膝骨關節(jié)炎患者接受系統(tǒng)、科學的康復訓練，對膝關節(jié)生理功能狀態(tài)的有效恢復大有裨益，能防止患側肌肉萎縮，阻斷病情進展，增強患側肢體肌力，減輕患側關節(jié)疼痛、腫脹癥狀，改善局部血液循環(huán)與關節(jié)內環(huán)境，增強關節(jié)穩(wěn)定性，恢復、提高膝關節(jié)功能[15-16]。

有研究認為TNF-α、hs-CRP在骨關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用[17]。在膝骨關節(jié)炎的軟骨破壞分解和修復過程中，局部分泌的TNF-α是參與膝骨關節(jié)炎發(fā)病過程重要的細胞因子，與滑膜炎性病變、關節(jié)軟骨基質降解及干擾軟骨細胞功能密切相關[18]。hs-CRP可以反映膝骨關節(jié)炎嚴重程度，炎癥早期hs-CRP數(shù)值可能會大幅度升高[19]。本研究B組治療總有效率為92.5%，高于A組的72.5%(P<0.05)；2組療程結束時、療程結束后3個月血清PCT、TNF-α、hs-CRP水平及WOMAC評分均低于治療前，療程結束后3個月低于療程結束時(P<0.05)；療程結束后3個月B組血清PCT、TNF-α、hs-CRP水平及WOMAC評分均低于A組(P<0.05)，證實醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射聯(lián)合康復訓練治療能夠改善關節(jié)功能及提高患者生活質量，具有較好的治療效果，可以明顯降低患者血清中hs-CRP、PCT、TNF-α水平。

綜上所述，醫(yī)用幾丁糖膝關節(jié)內注射聯(lián)合康復訓練治療中期膝骨關節(jié)炎，能下調患者血清PCT、TNF-α、hs-CRP水平，恢復膝關節(jié)功能，效果良好，值得在臨床中推廣使用。