精密型攝食訓練監管護理在腦卒中后吞咽障礙者中的應用研究*

王 文，朱文欣，劉康永

上海市浦東新區周浦醫院神經內科，上海 200120

吞咽障礙是腦卒中的典型后遺癥[1]，可阻斷人體所攝入食物自口腔向胃部的正常傳輸路徑與過程[2]，引發水分、營養攝入障礙等問題[3]，表現為窒息與營養不良、氣道受阻與吸入性肺炎等癥狀[4]，成為腦卒中患者生活質量受損甚至步入死亡的獨立危險因子[5-6]。因此，有必要就如何對腦卒中后吞咽障礙患者施以安全性和有效性兼備的康復護理模式展開研究[7-8]，筆者嘗試在腦卒中后吞咽障礙患者中引入精密型攝食訓練監管護理，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的120例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對象。納入標準：(1)符合腦卒中后吞咽障礙確診標準；(2)洼田飲水試驗2級及以上。排除標準:(1)肝、肺、心、腎嚴重功能障礙患者；(2)既往存在進食/吞咽障礙史患者；(3)認知、溝通、意識、精神障礙患者；(4)血液系統疾病重癥患者；(5)既往存在肺部病種史/支氣管病種史者。奇數病室收治的60例患者設為試驗組，男38例、女22例， 平均年齡(65.71±5.33)歲，腦梗死27例、腦出血33例，2～3級洼田飲水試驗、經口行營養補充者為24例，4～5級洼田飲水試驗、經留置胃管營養補充者36例；偶數病室收治的60例患者設為對照組，男35例、女25 例，平均年齡(65.60±5.42)歲，腦梗死28例、腦出血32例，2～3級洼田飲水試驗、經口行營養補充者為25例，4～5級洼田飲水試驗、經留置胃管營養補充者35例。2組腦卒中后吞咽障礙患者性別、年齡、洼田飲水試驗結果和營養補充方式比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理學委員會審核批準，所有患者或家屬均知曉并簽署知情同意書。

1.2實施方法 對照組患者接受腦卒中后吞咽障礙常規護理，由責任護士擬定吞咽訓練計劃，開展洼田飲水試驗測評，做食物類型性狀選擇與食物攝取方式的指導。

試驗組在對照組常規護理基礎上加用精密型攝食訓練監管護理。具體實施方式：(1)設計精密型攝食訓練監管護理工具。設計攝食訓練監管護理單，監管記錄內容包括攝食時環境選擇、攝食時體位安置、食物攝入方式、飲水用具、攝水量、食物攝入類型、攝食時間安排、攝食活動特殊事宜、攝食時執行事宜、攝食時異常狀況及問題等。攝食環境項目納入內容包括攝食時環境空氣質量、溫濕度、餐具及餐桌椅位置；攝食體位含4種不同角度的仰臥位(30°、45°、60°、90°)與側臥位；攝食方式含部分經口、部分經鼻飼、全經口與全經鼻飼；水分攝取工具包括水杯、吸管、勺子；主食包括米、面、糊狀、粥類，副食包括常規類型副食、糊狀、軟菜、碎食(0.5～2 cm大小)；攝食活動特殊事宜指攝食速度的控制、面包禁食、不易消化固體類食物禁食、調整一口量；攝食時需執行事宜指選用湯匙、安置義齒、咳嗽、吞咽追加及交互吞咽；攝食時長約為30 min；攝食異常問題及情況包括窒息、嗆咳與誤吸。(2)應用精密型攝食訓練監管護理工具開展攝食訓練護理。攝食訓練監管護理單懸掛于患者床頭部位，使護理工作者目視可見；護理人員及康復治療師聯合為每個患者量身擬訂個體化攝食訓練方案，并以勾選、填寫的方式將方案所涉及內容逐一融匯于監管護理單中；每日開展攝食活動時，護理人員至床旁行專項監管，按照監管單所選擇項目與細節實施個體化攝食訓練指導宣講，督導與監測護理對象攝食過程；按監管單上所標記出的個性化攝食細節項目與內容執行后，在相應項目后打“√”以示完成，以紅色筆跡記錄攝食全程異常問題與情況，并及時報備至醫師處，遵醫師反饋進行后續攝食訓練計劃的調整落實；各班次交接班時常規交接監管單護理內容，于各班次內認真落實監管單中所涉及的相應護理內容并做好記錄反饋，形成連續性的攝食訓練監管體系。護士長以定時檢查和靈活查房的形式，對精密型攝食訓練監管護理活動進行質控與持續整改，強化與患方的專項溝通，就現存/潛存的個性化早期攝食訓練問題開展醫、護、患三方互動討論，形成解決方案并跟蹤落實情況。

1.3評價方法 (1)飲食意外事件發生率。統計2組患者住院期窒息、誤吸與嗆咳等飲食意外事件的發生情況。飲食意外事件發生率以飲食意外事件發生例數占總入組者例數的比例計算。(2)生活質量評價指標。選擇吞咽特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[9]作為測評工具，由生活質量相關的44個測評項目構成，各條目均以1～5分加以賦分，總分值在44～220分，測評分值愈高，提示該受測評者生活質量愈佳。(3)吞咽障礙治療效果評價標準[10]。分為痊愈(沒有吞咽困難表現，飲水試驗測評達1級)、顯效(吞咽困難表現獲明顯改善，飲水試驗測評級別與干預前相比改善達2級)、好轉(吞咽困難表現獲得部分改善，飲水試驗測評級別與干預前相比改善達1級)及無效(吞咽困難表現未獲改善，飲水試驗測評級別與干預前相比無改善)4個等級。

2 結 果

2.12組飲食意外事件發生情況比較 試驗組嗆咳、誤吸、窒息等飲食意外事件發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組飲食意外事件發生情況比較[n(%)]

2.22組干預前后SWAL-QOL評分比較 2組干預前SWAL-QOL評分差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組干預后SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組干預前后SWAL-QOL評分比較分)

2.32組臨床治療效果比較 試驗組臨床治療效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床治療效果比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中患者伴發吞咽障礙者為數眾多，攝入飲食形態多為流體狀、糊狀。因患者協調性吞咽動作完成能力受損，故所攝取食物性狀越稀薄，則其安全有效性吞咽控制越困難[11]，易引起吸入性肺炎、營養不良等后果，使之生活質量、預后均明顯受損[12-13]。臨床上現已廣泛開展的吞咽功能篩查舉措具備一定的誤吸防范功效，多位研究者指出，科學、適用的進食訓練有助于控制吞咽障礙者吸入性肺炎風險、改善其吞咽障礙程度[14-15]，但安全、有效的攝食訓練監管體系尚處于缺失狀態，故大量腦卒中后吞咽障礙患者仍難以獲得積極、有效的早期攝食訓練干預，進食安全性堪憂，攝食訓練有效性難盡如人意[16]。

精密型攝食訓練監管護理對于腦卒中后吞咽障礙者而言，具有積極的飲食意外事件控制效應。本研究顯示，試驗組飲食意外事件發生率低于對照組(P<0.05)。究其原因，精密型攝食訓練監管護理活動以科學適用型專用監管工具的設計為首要步驟，將腦卒中后吞咽障礙患者開展進食訓練時可能涉及的諸多復雜內容均納入一張監管單內，護理工作者在與康復治療師商討后為患者量身訂制早期攝食訓練方案，并將方案中各細節與標準通過勾選與填寫的方式，逐一呈現于早期攝食訓練監管護理單中，護理人員將該單懸掛于患者床頭醒目可見位置，患者及護士目視該單即可知曉早期攝食訓練內容、要點與標準，護患雙方以較高配合度默契地開展早期攝食訓練活動，高質量地營建安全、適用的攝食環境，選擇適用于每個患者的安全、有效的攝食方式與攝食體位，以適宜的攝食速度與一口攝食量，攝入與個體吞咽功能現狀所要求性狀高度相符的主食、副食[17]，對攝食時特殊事宜、需執行事宜加以高度關注與有效落實，對攝食過程中各類異常細微變化做出早期精準識別與預判，有的放矢地開展飲食意外事件監測與防范管理，使各類相關飲食意外事件風險降至最低，取得了可靠的飲食意外事件發生率控制效果。

精密型攝食訓練監管護理還有助于提升腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量。本研究顯示，試驗組干預后SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)，說明精密型攝食訓練監管護理活動有助于提升腦卒中后吞咽障礙患者的生活質量。筆者分析認為，精密型攝食訓練監管護理活動的設計應用了科學的專用監管護理工具，便于護理工作者在日常各類護理實踐活動中，計劃性、便捷性、針對性地開展特定的護理監測工作與預見性護理服務，強力規避常規護理模式下飲食管理活動的隨意化與盲目性缺陷，細致入微地監測管理患者的攝食行為，直觀、量化、動態性、全程式提供早期攝食安全照護，確保患者安全、有效地完成營養補充攝取任務，增強其基礎體質體能，改善其因吞咽障礙所致不良心境，激發、鞏固患者康復信心，進而成功改善其生活質量。

精密型攝食訓練監管護理活動有助于提高腦卒中后吞咽障礙患者的治療效果。精密型攝食訓練監管護理活動的開展落實，護理人員借助于周全、細致、嚴謹、科學的早期攝食訓練監管單這一護理利器啟動與推進專項護理活動，將攝食訓練的嚴謹、安全度提到了一定高度，既可有效地規避患者飲食意外事件的發生，又可確保早期攝食訓練在吞咽功能障礙改善方面積極性的最大化發揮，使患者從早期攝食訓練活動中的受益度大大提高，且吞咽功能障礙的治療效果有了切實保障。本研究顯示，試驗組干預后臨床治療效果優于對照組，與高巖等[18]的研究成果相近。

綜上所述，在腦卒中后吞咽障礙患者中引入精密型攝食訓練監管護理，具備積極的飲食意外事件發生率控制效果，并可提升護理對象生活質量與吞咽障礙治療效果。