靜脈滴注氨甲環酸減少雙側同期全膝關節置換圍術期失血量的回顧性研究

居正燁，張連方，楊惠林，徐耀增

蘇州大學附屬第一醫院骨科，江蘇蘇州 215006

全膝關節置換術(TKA)是治療嚴重膝關節炎最常見的手術。與單側TKA相比，同期雙側TKA僅需一次手術，可避免多次手術風險及增加費用，并且患者術后康復更快，避免單側TKA術后康復的不協調[1]。但同期雙側TKA圍術期出血較多，文獻[2]報道，雙側同期TKA出血達1 000～3 400 mL。輸血有一系列的風險，包括輸血反應、輸血相關傳染病和免疫抑制等[3]，如何減少同期雙側TKA圍術期的出血，一直是臨床中非常實際的問題。

近年來關于氨甲環酸(TXA)的研究較多，TXA是一種抗纖溶藥物，通過競爭性結合纖溶酶原的賴氨酸位點，阻止其轉化為纖溶酶，從而發揮穩定血凝塊的作用[4]。大量研究已經證實，單側TKA術中使用TXA能減少圍術期出血，且不增加感染、深靜脈血栓和肺動脈栓塞的發生率[5-8]。目前，關于雙側同期TKA圍術期TXA使用方案的研究很少。本研究擬通過回顧性分析，探討在雙側同期TKA術中靜脈滴注(以下簡稱靜滴)1 g TXA是否能減少失血，增加TXA劑量或靜滴次數是否有進一步減少失血的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2018年4月至2020年4月于本院關節外科行同期雙側TKA的患者83例作為研究對象，其中男10例、女73例，平均年齡(65.9±7.5)歲。納入標準：(1)經X線診斷為雙側膝關節骨關節炎(Kellgren-Lawrence分級3～4級)，擬行雙側一期TKA的患者；(2)術前血紅蛋白(Hb)≥100 g/L，凝血功能、C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率、白細胞計數和降鈣素原等處于正常范圍。排除標準：(1)術前使用抗凝藥物，有凝血功能障礙者；(2)存在嚴重并發癥如心力衰竭、嚴重感染或嚴重肝腎功能不全者；(3)對TXA過敏者；(4)有下肢深靜脈血栓、肺動脈栓塞或腦梗死者；(5)具有血栓形成的高危因素，如房顫和起搏器植入者。根據TXA使用情況，術中未靜滴TXA的患者為對照組(15例)，切皮前5 min內靜滴1 g TXA的患者為A組(22例)，切皮前5 min內靜滴2 g TXA的患者為B組(30例)，切皮前5 min內靜滴2 g TXA、行另一側TKA切皮前5 min內追加靜滴1 g TXA的患者為C組(16例)。所有患者每側膝關節周圍軟組織均局部注射含1 g TXA配成的雞尾酒。4組患者體質量指數(BMI)、年齡及術前Hb、血細胞比容(HCT)、總血量(PBV)水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組術前基本資料比較

1.2方法 所有手術均由主任醫師完成，切皮前常規使用止血帶，手術切口均采用膝關節正中切口和內側髕旁入路。所有患者均采用骨水泥型膝關節假體。術后常規放置引流，引流管夾閉4 h后開放，無特殊情況術后第1天拔除引流，并記錄引流量。術后第1天起常規使用低分子肝素抗凝，出院后改口服抗凝藥。術后由一名經驗豐富的康復師指導標準的康復鍛煉，包括下肢肌力及步態的訓練。術后第1天、第4天和出院前常規行血常規和血生化檢查，并于術后第3～5天行雙下肢深靜脈彩超篩查下肢深靜脈血栓。輸血指征為術后Hb低于70 g/L或出現嚴重的貧血癥狀。記錄肺動脈栓塞、感染及心腦血管意外事件。計算術后引流量、總紅細胞丟失量、總失血量、圍術期總失血量、隱性失血量。計算公式：總紅細胞丟失量=PBV×(HCT術前-HCT術后最低值)；總失血量=總紅細胞丟失量/HCT術前；圍術期總失血量=總失血量+異體輸血量+自體血回輸量；隱性失血量=圍術期總失血量-術中失血量-術后引流量[9]。所有患者均未使用自體血回輸，故自體血回輸量為0 mL；術中使用止血帶，術中失血量近似為0 mL。

2 結 果

2.14組總失血量、隱性失血量、術后引流量、輸血率、手術及住院時間比較 4組的術后引流量、手術時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，而總失血量、隱性失血量、輸血率差異有統計學意義(P<0.05)；其中，靜滴TXA的患者(A、B、C組)的總失血量、隱性失血量、輸血率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但A、B、C組間的總失血量、隱性失血量、輸血率兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 4組總失血量、隱性失血量、輸血率、手術及住院時間比較

2.24組術后并發癥及意外事件比較 4組術后肌間靜脈血栓發生率分別為13.3%、22.7%、40.0%、25.0%，脛后靜脈血栓發生率分別為13.3%、22.7%、6.6%、12.5%，4組的肌間靜脈血栓、脛后靜脈血栓發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。所有患者術后均未出現傷口滲液、不愈合和感染等并發癥，也無肺動脈栓塞和心腦血管意外事件。

表3 術后深靜脈血栓發生率的比較[n(%)]

續表3 術后深靜脈血栓發生率的比較[n(%)]

3 討 論

TXA是賴氨酸的衍生物，通過競爭結合纖溶酶原的賴氨酸位點來抑制纖溶酶的纖溶活性達到減少出血的效果。大量研究已證實在單側TKA術中使用TXA可以減少出血量和降低輸血率[5-8]。但關于雙側同期TKA術中TXA最佳方案的研究卻很少。KIM等[10]報道的方案為每側TKA松止血帶前30 min靜滴10 mg/kg的TXA，術后3 h追加靜滴同劑量的TXA，試驗組與對照組相比輸血率(7%vs.27%)明顯降低，但出血量(1 282 mLvs.1 379 mL)相差不明顯。在本研究中，靜滴TXA的患者(A、B、C組)的總失血量、隱性失血量、輸血率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，表明靜滴1 g及以上劑量的TXA具有良好的減少出血的效果；但A、B、C組的總失血量、隱性失血量、輸血率兩兩比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明在靜滴1 g TXA的基礎上增加靜滴TXA的劑量和增加靜滴TXA的次數對于減少出血的效果影響有限。由于TXA的半衰期為3 h[11]，在本研究中手術加麻醉時間均在3 h左右，這可能是C組進一步減少出血效果不明顯的原因。如果手術時間超過3 h，追加靜滴TXA理論上會有更好的止血效果，但該設想仍需進一步的研究以證實。

在本研究中，A、B、C組與對照組相比，肌間靜脈血栓、脛后靜脈血栓發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，而且所有患者術后均未出現傷口滲液、不愈合和感染等并發癥，也無肺動脈栓塞和心腦血管意外事件，表明TXA具有良好的安全性。該結果與LI等[12]報道的術中靜滴TXA不增加皮膚淺表感染、深靜脈血栓或肺栓塞的風險一致。

此外，有研究表明TKA術后纖溶至少維持24 h，術后靜滴TXA理論上可進一步減少出血[13]。LEI等[14]在切皮前靜滴60 mg/kg劑量的TXA，術后3、6、12、18 h和24 h各靜滴1 g TXA，患者術后的出血量、輸血率、疼痛和炎癥指標水平均較對照組明顯減少，術后靜滴TXA可能是進一步減少雙側同期TKA出血新的研究方向。

本研究作為回顧性研究缺乏隨機對照，有一定的局限性，但本研究證實了靜滴1 g及以上劑量的TXA可以減少雙側同期TKA的出血量，并證實了該方案具有良好的安全性，不增加發生深靜脈血栓的風險，有一定臨床參考價值。但關于雙側同期TKA圍術期TXA的最佳用藥方案，仍需要進一步的前瞻性研究以證實。