門診危急重癥患者的處置策略及思考*

向 勤，王秀薇，羅 梅，龍 燕，張 蕾，劉 睿，王莉萍

陸軍軍醫大學大坪醫院門診部，重慶 400042

門診是患者來院就診首到之地，也是突發公共事件的首診部門[1]，人流量大、病種復雜、外地來院就診患者多，在患者候診、就診、檢查、治療過程中突發危急重癥的情況時有發生，屬于風險事件高發的診療區域[2]，特別是大型綜合醫院，突發危急重癥病種更多，病情更兇險，病情突變的發生率更高，每1萬名門診患者中發生突發事件的人數為0.91～1.18[3-4],搶救不及時可危及患者生命[5]。為保障來院就診患者的生命安全，本文針對性地分析了某大型綜合醫院門診患者突發危急重癥情況，制訂突發危急重癥的處置策略及救治措施，取得了較好的效果，現報道如下。

1 一般資料

1.1資料分析 選取2017年1月至2018年12月該院門診突發危急重癥患者71例，其中男38例，女33例，年齡0～75歲，見表1。

表1 患者一般資料

1.2發病原因分析

1.2.1就診習慣 傳統就診習慣是患者空腹到醫院排隊掛號就診，尤其是老年患者，對互聯網及醫療相關知識認知度不夠，就診習慣難以改變，依從性差，現場排隊等候過程中常因路途奔波勞累、空腹等候時間長、疾病本身影響而導致突發情況。

1.2.2認知偏差 患者對自身疾病危險性預判不足，存在一些隱性急診患者，本需緊急就診，因其醫學專業知識缺乏，認知偏差而自認為病情不危急到門診就診，在候診中易發生突發情況。

1.2.3心理因素 因病情原因引起身體疼痛等不適，患者極易產生擔憂、恐懼、焦慮、緊張等情緒，造成飲食不均、消化不良、睡眠不好、血壓升高等情況，加重病情發展，引發意外情況。

1.2.4季節原因 冬季寒冷的氣候環境導致呼吸道疾病、肺心病發生率較高；秋、冬季空氣干燥，易引起鼻出血發生大出血；夏季因氣候炎熱，易發生中暑；春季花粉過敏、引發鼻炎、哮喘等，上述情況均易引發意外。

1.2.5疾病原因 一些慢性病或合并基礎疾病的患者，因病情遷延發展，身體抵抗力低下，極易突發疾病。

1.2.6體位原因 長時間站立或長期采取一個體位，在突然改變體位時易出現體位性低血壓，引起靜脈回流減少，血壓下降，特別是空腹患者，發作時無前驅癥狀，因一過性腦供血不足出現暫時性腦缺血而導致突發情況。

1.2.7藥物原因 糖尿病患者因長期應用胰島素、降糖藥，如果藥物使用不當或者空腹，更易出現低血糖癥狀。高血壓患者長期服用降壓藥，如果突然停藥，易產生身體不適，可能引起血管破裂，引發腦出血等突發情況。部分睡眠障礙長期服用安眠藥的患者，雖然夜間睡眠得到改善，但清晨會出現宿醉現象，發生頭痛、眩暈、手抖、全身乏力等癥狀。

1.2.8其他原因 因個體差異、身體體質、年齡、病史等原因，當咳嗽、憋氣和治療時可引起突發情況，誘發暫時性血液循環障礙。

1.3方法與策略

1.3.1以樓層為單位，成立突發危急重癥患者處置小組 首先明確責任人，門診醫生、護士、導醫、安保、保潔等第一發現者為第一責任人，門診各個診區、診室、治療室、大廳、通道、衛生間等所屬管理人員為相關責任人。保證門診所有區域無盲點和死角，以樓層為單位，設立以樓層主管為組長、診區小組長為副組長的門診急救小組，出診醫生、護士、導醫為小組成員，2～3人為一組，急救物品、儀器設備等定人定點管理，保證處于備用狀態。發生突發情況時，第一發現者現場實施搶救并呼救，急救小組成員快速攜帶搶救物品實施救治，保證搶救的時效性。

1.3.2制訂綜合處置預案及標準化處置流程 明確各點位搶救職責和第一時間呼救流程，確保門診的每項流程預案執行有效，保證應急處理無縫銜接。實行同質化管理，確保搶救質量。針對門診患者發病情況，制訂不同疾病搶救流程，強化處置流程標準化，持續完善急救措施和應急預案，保證每次搶救都及時、有效。根據PDCA循環，門診質控小組對每次處置效果分析評估并持續改進，確?，F場救治流程通暢。

1.3.3規范人員職責，提高報告能力 重點從組織管理著手，加強巡查報告制度，保證突發情況發生時，搶救工作有序開展，醫護聯合實施搶救，杜絕丟下患者離開現場呼救的現象。門診各級人員分工合作，聯手打造搶救患者生命線。安保人員負責疏散圍觀人群，保證急救通道的通暢，協助醫生、護士轉運患者。保潔人員負責環境的干凈和整潔，主動發現管轄區域內的異常情況并積極呼救。

1.3.4加大預警和搶救知識培訓 提高人員急救技能，實施急救技能培訓有著重要的意義[6]。同時也應不斷強化培訓效果，不定期進行預演和考核，將培訓考核納入質量管理體系，對每個搶救環節充分論證，減少不必要的動作和走動[7]。對突發危急重癥患者較多的診區，重點抽查搶救執行情況；通過醫療護理查房，進行人員知曉率的考核；通過模擬演習的形式，考核搶救執行率情況；通過試卷考核的形式，抽查責任人對流程的掌握程度。對考核合格者進行獎勵，不斷提高工作人員快速識別危急重癥患者隱患和快速反應的能力。

1.3.5提高對重點人群的預見性觀察能力 重點觀察急危、高齡、體弱、孕產婦、兒童等特殊群體，及時發現高?；颊卟⒔o予前瞻性關注。消除門診安全隱患，減少死亡率，提高搶救效率[8]。當突發事件發生時，所有責任人都能做到“三快”：發現患者快，搶救治療快，配合醫生快[9]。搶救脫險后能實現危急重癥患者的安全轉運。

1.3.6加強就診宣教，引導科學就診 所有責任人都是健康宣教員，所有地點都是宣教場所，逐步引導患者改變就診習慣，宣傳科學就醫、錯峰就診。

1.3.7識別病情，迅速評估，對癥處理 嚴密觀察診區和公共區域患者情況，發現典型癥狀患者，快速對癥搶救和預見性護理，采取防護措施[10]，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸變化，對心搏驟停者立即行心肺復蘇，待患者生命體征恢復，緊急通知急救部做好接收患者準備或到?？浦委?，安保人員配合護送，降低轉運患者時的意外風險，避免發生再次傷害。

2 效 果

2.1應急搶救能力提高 40名醫護人員通過培訓學習，能主動篩查診區存在的高?；颊撸茏R別早期病情變化，能掌握發病原因和鑒別診斷，能熟悉常見疾病的預防和護理措施，能熟練地對危急重癥患者展開搶救，合格率由培訓前的95.00%提高至100.00%。經過應急搶救培訓，實戰能力和救治能力得到提升，搶救水平得到提高，搶救時效性得到增強，預判斷能力得到增強，門診突發情況的發生率降低，突發急癥處置效果明顯。第一責任人現場掌控能力、疾病鑒別能力、快速反應能力、快速搶救能力、快速轉運能力不斷提高。見表2。

表2 應急搶救能力培訓前后考核情況

2.2搶救水平及滿意度提升 經門診醫護人員預見性護理和緊急救治，送往急診搶救的患者逐漸減少，80.28%的突發危急重癥患者，經門診搶救病情平穩，脫離了生命危險，門診搶救水平提高。71例門診突發急癥搶救，除1例患者轉運至急救部進行急救治療時患者家屬放棄治療外，其余患者均轉危為安，實現醫患滿意度雙向提升。從搶救成功率、醫患滿意度看出，規范完整的應急搶救流程可以提升醫務人員救治能力，有效應對門診突發急癥情況。見表3。

表3 救治水平及滿意度

3 討 論

3.1規范搶救流程，提高搶救成功率 門診是患者就診的主要場所，人流量大、人群密度高，突發事件發生時，門診急救力量相對薄弱[11],難以展開有效救治，存在安全隱患。在門診患者突發危急重癥后，迅速為患者贏得寶貴的黃金搶救時間尤為重要。門診所有責任人必須具備危急重癥患者的快速識別和判斷能力，充分預見可能發生的情況并隨時做好應對準備[12]，最大限度地防止各種突發事件發生。熟悉應急搶救流程和處置預案，當突發情況發生時能各施其責，避免因任何疏漏失去挽救患者生命的機會。避免因工作不協調延長患者等待時間而加重病情[13]。因此，提升門診醫護人員的急救能力意義重大。

3.2加強人員培訓，持續提高搶救能力 加強人員應急處置能力培訓，提高專業急救水平與綜合素質，保證危急重癥患者的安全[14]。積極為患者提供優質、安全、有序的護理服務[15]。所有責任人都是搶救員和環境安全員，保障門診患者就診安全。

3.3加強動態巡查，避免搶救盲區 對門診公共區域突發急癥患者快速發現及處理，充分利用第一發現者的時間優勢，采取最關鍵的基礎生命支持，為后續的高級生命支持贏得時間[16-18]。要加強動態巡查，通過對門診公共區域及診區患者突發病情變化干預，減少病情突變現象發生，保證在任何時間、任何地點、任何責任人都能進行有條不紊的搶救，千方百計挽救患者的生命[19]。

綜上所述，通過改進門診突發危急重癥患者的現場搶救流程和完善急救措施，提高了門診搶救成功率和門診醫務人員的搶救能力，效果滿意。