腰椎經皮內鏡減壓結合非融合內固定治療合并腰椎不穩的老年退行性腰椎管狹窄癥的效果

童悅歆，孫 克，李鵬飛，張哲哲，宋有鑫

（1.承德醫學院，河北 承德 067000；2.承德醫學院附屬醫院微創脊柱外科，河北 承德 067000）

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis）是由腰椎退行性病變導致椎管和椎間孔狹窄引起下腰痛和下肢、臀部疼痛麻木以及神經源性間歇性跛行等癥狀的臨床綜合征[1]。大多數退行性腰椎管狹窄癥患者在疾病初期傾向于選擇保守治療，然而當保守治療無效時，應積極進行手術干預[2]。腰椎椎體間融合術已被廣泛用于治療合并腰椎不穩的退行性腰椎管狹窄癥[3]。然而，傳統融合手術有許多并發癥，如鄰近節段退變、背部手術失敗綜合征、廣泛瘢痕形成等[4，5]。對于老年患者，該術式還增加了圍手術期不良事件風險，尤其是內科并發癥的風險[6，7]。近年來，腰椎經皮內鏡減壓聯合經皮椎弓根螺釘固定術在老年退行性腰椎管狹窄癥的治療中體現出顯著的優勢及令人滿意的療效[8-10]。基于此，本研究主要探討腰椎經皮內鏡減壓術聯合經皮椎弓根螺釘固定術治療合并腰椎不穩的老年退行性腰椎管狹窄癥的早期臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月-2019 年11 月承德醫學院附屬醫院收治的63 例合并腰椎不穩的老年退行性腰椎管狹窄癥患者作為研究對象。根據手術方式不同分為對照組（n=30）和觀察組（n=33）。兩組性別、年齡、手術節段比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院倫理審查委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較（n，）

表1 兩組一般資料比較（n，）

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①根據2014 年專家共識明確診斷為退行性腰椎管狹窄癥，且有手術指征[11]；②依據White 標準確定為腰椎節段性不穩（即立位X 線片顯示相鄰椎體水平位移為≥3 mm 或角度改變為≥15°）；③年齡≥60 歲。

1.2.2 排除標準 ①合并脊柱感染、腫瘤等；②合并退行性脊柱側彎畸形；③伴有峽部不連的腰椎滑脫癥；④單純腰椎間盤退變及各型腰椎間盤突出癥；⑤其他外科或內科疾病引起的腰腿痛患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實施經椎間孔腰椎椎體間融合術治療：患者取俯臥位，術區消毒鋪單，以責任節段上下椎體棘突為中心做后正中縱行皮膚切口，長約15 cm。切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突兩側緊貼骨膜電刀剝離豎脊肌，顯露后方椎板及椎小關節。將導針置入相應椎體椎弓根，透視下見導針位置良好，沿導針方向置入椎弓根螺釘，正側位透視下見螺釘全部位于椎弓根中央，切除責任節段上位椎體下關節突、椎板下緣、棘突下1/2 及上位椎體上關節突內緣、椎板上緣、棘突上1/2，去除黃韌帶，顯露并探查椎管，徹底擴大神經根管，松解神經根，減壓硬膜囊，徹底摘除責任節段椎間盤，刮除腰椎間軟骨終板，撐開椎間隙，將取下的骨質咬成綠豆大小碎骨，植入腰椎間隙，根據個體情況置入適宜型號的椎間融合器，折彎適宜長度的鈦棒并固定于兩側椎弓根螺釘上，隨后適度加壓擰緊螺絲釘固定鈦棒，再次檢查神經根無壓迫，硬脊膜搏動良好，仔細止血并用生理鹽水沖洗術腔，術畢。

1.3.2 觀察組 實施腰椎經皮內鏡減壓術聯合經皮椎弓根螺釘固定術治療：①經皮椎弓根螺釘固定術：患者取俯臥位，術區消毒鋪單，以責任節段上下椎體雙側椎弓根體表投射點為標記點，逐層浸潤麻醉至椎弓根，經皮穿入定位導針，C 型臂透視后見導針位于椎弓根中央，位置良好，切開導針進針處皮膚約1 cm，擴張管道，逐級擴張建立通道，在導針引導下分別于責任節段上下椎體雙側椎弓根置入適當長度的椎弓根螺釘，正側位透視下見螺釘全部位于椎弓根中央。取適當長度鈦棒，分別固定于兩側椎弓根螺釘上，擰緊雙側螺絲釘固定鈦棒，術畢；②腰椎經皮內鏡減壓術：患者取側臥位，術區消毒鋪單，利多卡因局部浸潤麻醉后將穿刺針沿進針點斜行向責任節段下位椎體上關節突方向進針，透視定位并調整角度及方向，確定穿刺針頭位于該椎體上關節突頂點，并追加局麻藥物，穿刺針斜向前外越過上關節突頂點，穿刺進入椎管內，透視確定穿刺針位于下位椎體后上緣，患者無不適。將進針點處皮膚切開長約1 cm 切口，沿定位導針插入1 級套管，透視見位置良好，拔出導針，依次以6～8 號骨鉆鉆除上關節突腹側骨質，建立工作通道，沿套管插入椎間孔鏡及鏡下器械，可見神經向后方偏移，腹側充滿壓迫物質以及增生骨贅，切除突出間盤及增生退變組織，顯露神經根，雙極低溫等離子刀止血，全程減壓松解神經，自然回落，見神經根搏動恢復，表面血管充盈良好，神經根松弛，術畢。

1.4 觀察指標 比較兩組圍手術期臨床資料（手術時間、術中出血量、住院時間、術后臥床時間），術前、術后1 天、3、6、12 個月VAS、ODI、JOA 評分及隨訪術后12 個月不良反應發生情況。VAS 評分：1～4 分代表輕度疼痛，5～7 分代表中度疼痛，8～9 分代表重度疼痛，10 分代表劇痛。ODI 評分：每條目最低0 分，最高5 分，將10 個條目答案相應得分累加后計算占總分（50 分）百分比，其中0～20%為輕度功能障礙、20%～40%為中度功能障礙、40%～60%為重度功能障礙、60%～80%為極重度功能障礙，80%～100%為完全功能障礙，分數越高表明患者功能障礙越嚴重。JOA評分：由感覺、運動、日常活動及膀胱功能4 個維度，分數越低表明患者功能障礙越嚴重。

1.5 統計學方法 運用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期臨床資料比較 觀察組術中出血量、住院時間和術后臥床時間均小于對照組（P＜0.05）；而兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期臨床資料比較（）

表2 兩組圍手術期臨床資料比較（）

2.2 兩組術前及術后VAS、ODI、JOA 評分比較 觀察組術后1 天、3、6 個月VAS、ODI、JOA 評分優于對照組（P＜0.05）；而兩組術后12 個月VAS、ODI、JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3～表5。

表3 兩組術前及術后VAS 評分比較（，分）

表3 兩組術前及術后VAS 評分比較（，分）

表5 兩組術前及術后JOA 評分比較（，分）

表5 兩組術前及術后JOA 評分比較（，分）

2.3 兩組術后不良反應發生情況比較 觀察組惡心、嘔吐、貧血、腦梗死、切口相關并發癥、嗜睡發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表4 兩組術前及術后ODI 評分比較（，分）

表4 兩組術前及術后ODI 評分比較（，分）

表6 兩組術后不良反應發生情況比較

3 討論

當患者合并節段性不穩定時，腰椎椎體間融合術是解除機械性壓迫并恢復腰椎穩定性的一種有效治療手段[12]。但有研究報道[13]，融合術后5 年相鄰節段退變性疾病發生率達23%～31%，15 年后這一比例高達79.8%，雖然融合術在短期隨訪中具有良好的臨床效果，但在整個隨訪期內再手術率卻高達37.5%。除此之外，融合術后還會造成腰背部肌肉萎縮、假關節形成、背部手術失敗綜合征等，全身麻醉和開放手術等手術流程也會造成嚴重的肌肉損傷與腰椎后方結構的破壞、術后隱性失血，并增加了術中術后不良事件的發生率和傷口并發癥[14，15]。盡管在本研究有限的隨訪期內沒有觀察到對照組患者發生相鄰節段退變性疾病，但是觀察組惡心、嘔吐、貧血、腦梗死、切口相關并發癥、嗜睡發生率低于對照組（P＜0.05），并且由于全身麻醉導致的循環功能變化及開放入路等手術原因，對照組中1 例患者術后被診斷為腦梗死，提示腰椎經皮內鏡減壓術聯合經皮椎弓根螺釘固定術方案可一定程度減輕對機體的損傷，有助于縮短恢復時間。

有研究表明[16]，對于無論有無退變性滑脫的退行性腰椎管狹窄癥患者而言，相比于單純減壓術，減壓加融合術在2 年和5 年的臨床收益方面并未顯示額外優勢。因此，對于合并內科疾病較多、基礎狀態較差、全麻風險較高的老年患者而言，微創非融合手術是更好的選擇。腰椎經皮內鏡減壓術可以在局麻下進行，手術時間短、出血量少，且可最大限度地減少小關節損傷，同時避免了后方韌帶結構和肌肉損傷，這有助于避免醫源性不穩；其次，相比于椎板間內窺鏡減壓術，經椎間孔入路也大大降低了硬腦膜損傷風險。此外，退行性腰椎不穩的非融合內固定治療也受到持續關注。Gazzeri R 等[10]研究認為，退行性腰椎不穩患者下腰痛和根性疼痛的臨床改善可以通過在腰椎應用經皮剛性內固定結合最小限度的棒牽引來實現，非融合的獨立經皮椎弓根螺釘內固定術可獲得長期的臨床收益。此外，有研究認為[17]，只有輕、中度椎間盤退變是腰椎不穩的誘發因素，而重度椎間盤退變反而增加了腰椎穩定性，重度椎間盤退變可能通過黃韌帶增厚、關節繼發融合等腰椎代償性重塑而達到再穩定狀態。因此，通過經皮椎弓根螺釘內固定術為實現腰椎節段動態固定提供了機體自我代償的有利環境。但以上研究在經皮椎弓根螺釘內固定術治療之外并沒有進行有效的椎管及椎間孔減壓，因此研究結果可能缺乏足夠的說服力。本研究結果發現，觀察組術中出血量、住院時間和術后臥床時間均小于對照組（P＜0.05），而兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1 天、3、6個月VAS、ODI、JOA 評分優于對照組（P＜0.05）；而兩組術后12 個月VAS、ODI、JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示腰椎經皮內鏡減壓術聯合經皮椎弓根螺釘固定術治療合并節段性不穩的老年退行性腰椎管狹窄癥患者短期療效滿意，與傳統經椎間孔腰椎椎體間融合術相比，可有效縮短術后臥床時間、住院時間，且可減少術中出血量，降低不良反應發生幾率，進而促進患者早日恢復，因此該組合手術方案具有一定優勢。然而，對于兩節段以上患者，腰椎經皮內鏡減壓術聯合經皮椎弓根螺釘固定術手術操作時間較長，對手術技巧要求較高，仍建議采用開放手術。本研究存在樣本量較小，隨訪時間較短等不足，腰椎經皮內鏡減壓術聯合經皮椎弓根螺釘固定術遠期療效有待進一步觀察。

綜上所述，腰椎經皮內鏡減壓術聯合經皮椎弓根螺釘固定術治療合并腰椎不穩的老年性退行性腰椎管狹窄癥患者效果滿意，可有效縮短住院時間及術后臥床時間，減少術中出血量及圍手術期不良事件，加速患者術后康復。