新安醫家孫一奎“命門動氣說”與治法有所沖突的原因探析

朱萬鴻,葉倩倩,左燁,劉穎潔,鄒金金,黃輝

(1.安徽中醫藥大學第一臨床醫學院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230012)

明代孫一奎是新安固本培元奠基人汪機的再傳弟子，其“命門動氣說”是新安醫學固本培元學術體系的主要支撐學說之一，該學說認為：“命門乃兩腎中間之動氣(元氣)，非水非火，非臟非腑”[1]，治療上孫氏重視“元氣”的作用，倡導“溫補下元”，但在其臨證之中，常將“下元”“腎氣”同等看待，理論與實踐存在相抵牾、相沖突之處。本文以《孫一奎醫學全書》為依據，結合中醫經典理論，對其“命門動氣說”及“溫補下元”治法之沖突形成的可能原因進行分析歸納。

1 理論實踐的抵牾

“命門動氣說”是孫氏集宋、明理學太極非陰非陽思想、《難經》“原氣論”等思想于一體而提出的基礎理論新說，其以“命門乃兩腎中間之動氣(元氣)”為立論的出發點，形成了“太極(命門)-陰陽-五行(臟腑)”的生命演化模式，是明代“太極-命門”理論研究的開端。作為固本培元學派的代表醫家，在治法上孫氏將汪機的“固本培元，氣血陰陽雙補”，由“溫補脾胃，擅用參芪”[2]推向“溫補下元，注重使用附桂姜”[3]，并同薛己的“脾腎雙補，滋養化源”[4]的治法相結合，形成了“溫補下元”特色治法。孫氏認為疾病多是因人體“命門元氣不足，三焦相火衰微”[5]所導致的，因此孫氏重視“坎中之陽”，通過對“腎間動氣”的推動以達到抵御外邪、治療疾病的作用[6]。

就目前的中醫理論體系而言，元氣即指腎氣，《中醫基礎理論》教材在對于腎臟的論述中明確說到：“腎精化腎氣，腎氣又可稱為元氣、真氣”[7]，此處“腎氣”與“元氣”“真氣”三者是可以等同的，而孫氏提出的“命門乃兩腎中間之動氣(元氣)”則是將“腎間動氣”與“元氣”等同，是脫離于有形臟腑的，兩者是不同的。但在孫氏的理論實踐中，我們發現其“溫補下元”治法卻時而補“腎氣”“腎陽”，時而補“下元”，將二者同等看待，如《赤水玄珠·脹滿門·臌脹說》中指出：“小便之不利，由下焦原氣虛寒，故治脹滿者，先宜溫補下元”，而《醫旨緒余·卷下·治腎消》中卻指出：“消渴者，腎虛所致，常須暖補腎氣”。現代對孫氏臨證經驗研究中將“腎氣、腎陽”與“元氣”混稱的情況也是屢見不鮮，如對于痹證[8-9]、痰飲[10]、消渴[11]、泄瀉[12]等疾病的治療特點研究中，或稱“溫補下元”，或稱“溫補腎陽”，將二者混用。因此從理論角度而言，我們發現孫氏“命門動氣說”與“溫補下元”治法二者無疑是相互沖突的。

2 抵牾源由之芻議

2.1 孫氏腎氣、腎陽的概念

縱覽《孫一奎醫學全書》，其并未對“腎氣”“腎陽”進行明確的定義，與其相關的文字記載，多見于對“命門動氣”等理論的闡釋及引用他人之言。就“腎氣”而言,在《醫旨緒余·卷上·命門圖說》中，孫氏先以豆子果實進行類比，認為其中間之根蒂所含的“真氣”為生生不息之機，并命名為“動氣”“原氣”。其后則引《黃庭經》：“腎氣經于上焦，營于中焦，衛于下焦。”與越人之言相合，以此論證“命門”之內涵，猶“儒之太極，道之玄牝”[1]，并以銅人圖中命門穴位于兩腎俞之中為佐證。就“腎陽”而言，孫氏并未明確提及“腎陽”一詞，對于“元陽”“真陽”的描述也多見于對病因的闡釋，和對藥物、方劑功效的解析。但從其對“腎陰”“真陰”的論述中我們可以推斷一二。如《醫旨緒余·卷上·防暑論》中提到：“五味收斂浮散之氣，不使飛越，又能滋肺補腎，庶免二臟真陰枯竭。”可見對于“真陰”，其認為是歸屬于腎臟。《孫氏醫案·吳雙泉公病陽亢陰微之候上盛下虛·十七》中也指出：“下虛者，腎經真陰不足也。”同時，結合《醫旨緒余·卷上·右腎水火辨》中“坎中之陽，即兩腎中間動氣……謂之陽則可，謂之火則不可”及“二陰，即二腎也”的論述可以看出，孫氏認為“腎”屬陰，“命門動氣”發于兩腎之間，為坎中之陽。從孫氏借“腎氣”論證命門的位置，明確提出腎屬陰，于醫案、用藥分析中多提及“腎陰”，鮮有“腎陽”，而是多代之以“真陽”“元陽”的諸多表現中，我們可以認為，這是孫氏努力將其從臟腑層面與腎剝離開來的體現。從本質上來說，孫氏所指的“腎氣”“腎陽”或許與“命門動氣說”的“命門為腎間動氣(元氣)”思想是一以貫之的，在他看來“腎氣”“腎陽”也都在兩腎之間的，但具體“腎氣”“腎陽”與命門的關系究竟如何，孫氏或許還未來的及解釋。

2.2 命門動氣說的形成過程

“命門”一詞首見于《黃帝內經》，其中對于命門的三處論述從臟腑的角度給予了“命門”清晰的定位，即“目”，所謂“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”。而《難經》言：“其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞，故知腎有一也。”雖然本質上有共通之處，但二者之間的出入是命門學說中最早的一次學術爭鳴[13]，自此“命門”被推上了歷史懸案的舞臺。此后的醫家在命門學說的發展方面多無建樹，到金元時期，受道家內丹術和宋儒太極學說的影響，對“命門”理論的研究才逐漸興起，直至明代“命門學說”的結構才較為完備，極大地豐富了中醫學理論體系[14]。

孫氏游歷廬山、三吳等地，訪問名師，經過30余年的勤求博采、刻苦鉆研才學有所成[15]。孫氏批判地繼承各家學術思想：宋代理學家張載受《太極圖說》影響創氣一元論，強調氣的聚與散是萬物生長變化的主導[16]，孫一奎以此為基礎，提出陰陽分化之前的太極之氣可以用原氣、動氣、命門來概括[17]，加之明清時期正值理學盛行，且孫氏生活于理學家朱熹故鄉，故受理學影響尤深[18]；受道家學說影響，孫氏借《易經》中坎卦來解釋命門動氣即為坎中之陽，不可謂之火，因此指出“命門非火非水”[19]；受《難經·元氣論》“命門之氣與腎相通”的影響，孫一奎在臨證上將固護命門元氣放在十分重要的位置，用藥側重補腎，亦兼顧脾胃，命門動氣以此得到滋養，激發人體正氣發揮“守邪之神”的功用[20]。其既師承劉完素、朱丹溪一脈[21]，又是“固本培元”學派宗師汪機的再傳弟子，同時在治療上還受到薛己的影響[22]，因此可以說孫一奎在明代醫家中是承前啟后的重要人物，上承薛己、汪機，下啟趙獻可、張景岳，于明代的醫學發展中起到了至關重要的作用[3]。見圖1。

圖1 孫一奎學術傳承

從孫氏學術的傳承關系我們可以看出，其學術思想的形成可謂博采各家之所長，結合其游歷四方的行醫經歷我們可以發現，孫氏是在醫療實踐中體會到了生命“活力”的重要性，才鎖定對“命門”的研究，從而最終形成了自己的學術。從孫氏青年到老年，其對各種觀點的批判與繼承，思想認識在不斷深入與完善，學術觀點的形成還有一個過程，這或許是其“命門動氣說”提出之前，治療上將“元氣”“腎氣”同等看待的原因之一。

在《赤水玄珠·腎無痘辯》中孫氏借《難經》之言指出呼吸根于兩腎中間之動氣，并提出“惟腎之元氣充足，則其痘始能盡出”。在《醫旨緒余·卷上·原呼吸》中，亦借此言，并提出“經謂肺出氣，出此也；腎納氣，納此也”。可見肺出氣、腎納氣均與“命門動氣”密切相關，同時借滑壽“腎司闔辟”之言，并注釋“闔辟”為“原氣”，也就是說腎主納氣的功能是通過腎中元氣的激發、推動而進行的。由此看來孫氏雖提出了“命門動氣說”，但在根本上并未擺脫“腎命”之束縛。

《難經》將命門轉化到“腎為先天之本”的功能上，雖為孫一奎提出“命門動氣說”提供了一定的理論基礎。但孫氏以《黃帝內經》《難經》等醫學經典為其研究的基礎和準則，其書中對于“命門”的闡釋無不基于中醫經典，諸如《難經·三十九難》曰：“命門者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通，故言臟有六也”，其中“命門”與“腎”相通之類的論述，讓我們很難將“腎”與“命門”完全分割開來。縱觀中醫學術長河，“命門學說”本就是千古懸案，于《黃帝內經》《難經》為指導的中醫學術大背景下是很難將其完全分割開來的，故此可視為沖突形成的又一原因。

2.3 理論上的抵牾不影響實踐

孫氏學術思想以“命門動氣說”為核心，但在臨證治療中多代之以元氣，從三焦入手探析元氣受損之病癥，將“命門-元氣-三焦”相互串聯。縱覽《孫氏醫案》，僅有《三吳治驗·又令孫女龜背·一百四十一》中出現過“命門”一詞，其余再無提及，“原氣”“動氣”二詞亦未提及。“命門”作為“命門動氣說”的核心、關鍵，在其醫案中卻僅有一處提及，可見孫氏的“命門”雖有此理，但未有此用。反觀“上焦”“中焦”“下焦”等詞匯卻出現頻繁，共計73次，可見孫氏在具體問題中分析中以三焦為主。《孫氏醫案》共載398案，其中與下元不足有關的案例共計16案，占比不足5%，在治法上均涉及“溫補下元”，但也不局限于溫補。或許孫氏提出“命門動氣說”，僅僅是為了將“太極-命門-腎間動氣-原氣-三焦”等理論相互聯系，解決生命、理論層次上的問題，還未真正地發揮出指導臨床實踐的作用。

《難經》中雖然提出了“右腎命門”的觀點，與孫氏相悖，不過在《難經·六十六難》言：“臍下腎間動氣者,人之生命也,十二經脈之根本也”，這一論述雖未解釋命門與腎間動氣二者之間的關系，但卻也強調了腎間動氣的重要性。同時，孫一奎以前歷代的命門學說雖然對腎與命門關系上仍有許多模糊認識[23]，但他們所強調的無非就是兩個方面，其一為腎間動氣為生命活動的天真本原之氣，其二為命門元氣是生命活動之本，具有生命原始動力的內涵[24]，作為生命的本源，其均可同等看待。由此可見，于當時的中醫學術背景下，無論是補“下元”亦或是補“腎氣腎陽”，其本質都是在強調生命之本源的重要性，兩者實則異名同類。

從孫氏主要著作的整體內容來看，《赤水玄珠》以病證為題，引各家之說，以明證為主[25]，是其對學習內容整理和總結；《孫氏醫案》則涵蓋了孫氏主要的臨證治驗；而《醫旨緒余》更多的是對醫學理論的闡釋，是在其臨證和分析后總結提出的深層次的理論。因此從內容而言，我們認為《赤水玄珠》與《孫氏醫案》中諸多內容的形成或許均早于《醫旨緒余》，但是在孫氏提出“命門動氣說”后，也已無法對之前著作、醫案中的內容進行統一完善了；從實踐角度而言，“命門動氣說”并未真正在其本人的臨床實踐中發揮出指導作用，且從生命的本源角度，二者是可以同等看待的，故也沒有進行完善的必要。由此可見理論上的抵牾并不影響實踐。

3 源由歸結與展望

我們總結孫氏“命門動氣說”與其治法有所沖突的原因有三,其一，孫氏學術觀點的形成并非一蹴而就，從青年到老年其對各學說的批判繼承及其思想的完善和成熟，導致其學術觀點的革新和變化。而從本質上來說，孫氏所指的“腎氣、腎陽”與其“命門動氣說”的思想是一以貫之的。但其間的關系究竟如何，孫氏并未來得及解釋。其二，于中醫學術大背景下，“命門”與“腎”二者關系密切，難以將其完全割裂開來。其三，“命門動氣說”的提出或許是為了解決生命、理論層次上的問題，而實踐并不局限于此，雖然從理論的角度上兩者相互抵牾，但二者在實踐中，兩者具有統一性，都是在強調生命本源的重要性。對孫氏“命門動氣說”與治法有所沖突的原因進行探析，可以更好的把握孫氏的學術內涵以指導臨床實踐，對于今天《中醫基礎理論》中“腎”與“命門”關系的重構有重要參考價值，對后世有一定啟發。