盆底康復專科護士臨床實踐教學體系的構建

陳潔，范國榮，薄海欣

自2008年國家開展“中國女性盆底功能障礙防治項目”以來，截至2019年底，我國盆底康復單位總數達8 000余家，從事盆底康復護理人員近萬人，每年服務約100萬女性[1]。盆底康復護士作為盆底防治項目的主要成員，承擔著包括評估、篩查、康復治療及健康教育指導等工作，其知識水平和專業技能與盆底康復質量、女性盆底健康密切相關。目前，歐美等發達國家已具有成熟的盆底康復專科培訓體系，培養專業專職的盆底康復師從事這一工作[2]，而我國主要由盆底專科護士承擔盆底康復工作。我國盆底專科護士培訓尚處于起步階段，從事盆底康復工作的護理人員絕大部分為普通護士，未接受過正規、系統的專科培訓，多數僅在院內或科內進行碎片化、零散化學習，其工作能力差異較大[3-4]。為促進盆底康復護理專業化、規范化，中華護理學會于2020年開始舉辦盆底康復專科護士培訓班，培訓方式包含理論和實踐2個階段，理論階段在規定時間內集中授課，實踐階段將學員分配到全國25所教學基地實踐。臨床實踐階段是將知識、技能轉化為解決臨床實際問題能力的關鍵階段[5]，因此，對各實習基地的教學能力、課程設置具有較高要求。如何使不同教學基地的課程設置按照統一標準，以保證規范化、同質化的教學質量成為亟待解決的問題。本研究旨在構建符合專科發展、滿足臨床需求、適用于臨床教學的盆底康復專科護士臨床實踐教學體系，為教學基地制訂同質化的教學方案、規范臨床實踐培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 函詢專家遵循權威性和代表性原則，選擇從事盆底康復護理管理、女性盆底醫學、盆底康復專科護理臨床實踐、護理教育等領域具有一定權威性、較高理論及科研水平，有豐富臨床實踐經驗的專家。納入標準：①在專業領域有10年以上工作經驗；②具有中級以上職稱；③本科以上學歷。專家均知情同意參與本研究。從北京、上海、廣東、廣西、湖北、四川、河北等11個省市篩選來自25所教學基地醫院及2所高等院校的盆底專業領域的資深醫療、護理及教育專家30名參與咨詢。①護理專家23名，年齡36～58歲；博士1名，碩士10名，本科12名；正高級職稱5名，副高級12名，中級6名。從事盆底專科領域工作或研究10～39年；其中臨床護理專家13名，護理管理者10名，護理管理者均兼任中華護理學會婦科專業委員會工作；8人擁有盆底專科護士資格證書。②醫療專家4名，年齡38～54歲；學歷均為博士；副高級職稱1名，正高級3名；從事女性盆底醫療工作12～29年。③護理教育專家3名，其中博士2名，碩士1名；均為正高級職稱；從事婦產科護理教育24～30年。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由8名成員組成，包括2名盆底康復護理專家，1名婦科盆底醫療專家，2名盆底專職專科護士，1名護理教育專家，2名護理研究生。高級職稱4名，中級2名。研究小組主要負責遴選函詢專家；制訂、發放和收取函詢問卷；對每輪專家意見和咨詢結果進行整理、統計、分析，根據專家意見修改指標體系。

1.2.2擬定盆底康復專科護士臨床實踐教學體系初稿 以中華護理學會自制的《盆底康復專科護士臨床實踐手冊》為指導，以國際護士會及專科護士核心能力為理論依據[6-7]，通過文獻檢索了解國內外盆底康復專科培訓開展情況；采用目的抽樣法，選擇2020年參加盆底康復專科護士培訓項目并取得專科護士證書的20名學員進行一對一半結構式訪談，了解專科護士臨床實踐中的學習體會與培訓需求；再結合我國醫院盆底康復專科臨床護理實際情況及課題組前期研究結果[3]，經過小組反復討論初步擬訂盆底康復專科護士臨床實踐教學體系，包括一級指標4項、二級指標13項、三級指標44項。

1.2.3設計專家函詢問卷 函詢問卷包括3個部分：①致專家信，主要說明本研究背景、目的和意義，致謝和保密承諾，以及填寫說明；②盆底康復專科護士臨床實踐教學體系咨詢表，包括4個一級條目(亞科目)、13個二級條目(教學模塊)、44個三級條目(培訓知識點)，各級指標的重要性采用Likert 5級評分法，依次為非常重要、重要、不確定、不重要、完全不重要，依次賦5～1分,專家逐條評價，并在每個指標后面附修改、增加、刪除意見。③專家信息表，包括函詢專家的基本資料、專業背景，以及專家對函詢內容的熟悉程度和評判依據。

1.2.4實施專家函詢 2021年1～3月，采用電子郵件方式進行德爾菲(Delphi)法專家函詢。要求問卷發放后1～2周收回，根據每輪咨詢結果的一致性決定是否進行下一輪咨詢。第1輪函詢結束后，研究小組對專家評分和反饋意見、建議進行匯總、分析、討論并修訂條目，形成下一輪函詢問卷，同時將上一輪咨詢結果匯總反饋給每位專家，供專家參考。指標篩選采用界值法，重要性賦值均數>3.5、變異系數(CV)<0.25、滿分率>20%同時滿足的條目納入[8]；對于專家建議刪除、增加的條目，經研究小組討論決定是否采納。本研究經過2輪函詢，專家意見基本一致，結束函詢。

1.2.5統計學方法 應用SPSS20.0軟件進行統計分析。專家一般資料采用頻數、構成比描述；專家積極性根據應答率和提意見的百分率判斷；專家權威程度采用權威系數(Cr)描述；專家意見集中程度用重要性評分的均數、滿分率表示；專家意見協調程度用條目變異系數和協調系數(W)反映。通過Yaahp11.1軟件進行層次分析法計算條目權重，并進行一致性檢驗，當一致性比率(CR)<0.10，說明各指標權重分配合理,一致性較好。

2 結果

2.1專家積極性和權威系數 2輪咨詢問卷有效回收率均為100%，第1輪60.0%(18/30)專家提出修改意見，第2輪26.7%(8/30)專家提出修改意見，說明咨詢專家的積極性較高。本研究中函詢專家的判斷依據為0.88，熟悉程度分別為0.86，權威系數(Cr)為0.87，表明專家權威程度較高，保證了咨詢結果的可信性。

2.2專家意見一致性 第1輪專家函詢各級條目的重要性均數為4.29～5.00，滿分率為35%～100%，CV為0.00～0.21，肯德爾協調系數(W)為0.347(χ2=229.32，P<0.01)；第2輪函詢各級條目的重要性均數為4.52～5.00，滿分率為66.67%～100%，CV為0.00～0.17，肯德爾協調系數(W)為0.442(χ2=304.85，P<0.01)，表明2輪專家函詢意見趨于一致，協調程度較高。

2.3專家函詢結果 第1輪函詢中18名專家提出38條修改意見，依據指標篩選標準結合專家建議，經研究小組討論后進行以下修訂，將一級條目“盆底專業發展技能”修改為“盆底專科護理發展”，在該亞科目下增加二級條目“臨床決策能力”教學模塊及歸屬的2個培訓知識點條目“評判性思維能力”和“實施臨床護理決策程序的能力”；增加8個三級條目，如“盆腔手術與盆底功能”“特殊人群(全宮切除、孕產婦等)盆底功能障礙性疾病的預防”“疑難重癥盆底患者的會診管理”等；刪除3個三級條目，如“盆底訓練技術實施”等；修改12個條目的文字描述。第2輪8名專家共提出9條修改意見，無條目增減或合并，僅涉及修改部分條目文字描述。經2輪專家咨詢后，專家意見趨向一致，通過層次分析法計算指標權重，各判斷矩陣的CI值為0.000～0.052，CR值為0.000～0.041，具有滿意的一致性，最終確定盆底康復專科護士臨床實踐教學內容包括4項一級指標(亞科目)、14項二級指標(教學模塊)、51項三級指標(培訓知識點)，各指標變異系數為0.00～0.15，滿分率為73.33%～100.00%，各條目重要性評分及權重見表1。

表1 盆底康復專科護士臨床實踐教學內容、重要性評分及權重

3 討論

3.1構建盆底康復專科護士臨床實踐教學體系的重要性 近年來，隨著婦科盆底亞專業學科的飛速發展，盆底康復治療得到逐步普及與應用，盆底康復專科護士作為本專業高級護理實施者，在提高專科護理水平、提升護理質量、促進學科發展等方面起著至關重要的作用。《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[9]明確指出，要以臨床需求為導向，以崗位勝任力為核心，加大專科護士培訓，重點突出專業內涵，注重實踐能力培養。臨床實踐能力是專科護士的首要能力，臨床實踐階段是將知識內化和運用的關鍵階段，構建合理的實踐教學體系，培養臨床實踐能力是專科護士教育面臨的新課題[10]。目前，我國盆底康復專科護士培訓處于探索階段，教學方式采用集中理論授課與分散基地實踐。全國共25所盆底康復實踐培訓基地，然而各基地的臨床實踐教學課程設置尚無統一標準，也缺乏科學、全面、系統的臨床實踐教學指標。因此，基于核心勝任力構建標準化、同質化的盆底康復專科護士臨床實踐教學體系，是目前急需解決的問題，也是確保盆底康復專科護士培訓效果的前提。

3.2盆底康復專科護士臨床實踐教學內容具有可靠性及合理性 本教學體系以專科護士核心能力為理論依據，條目編寫以適合臨床實踐教學內容為準則，在條目池編寫過程中參考相關文獻，通過質性訪談充分考慮被培訓對象的意見與需求，并結合我國盆底康復專科臨床護理實際情況，從而使條目池得到擴展。本研究嚴格按照德爾菲法進行2輪專家函詢，選取的專家來自11個省市的25所教學基地醫院及2所高等院校，地域涉及較廣，專家的權威系數為0.87，具有較好的專業領域代表性和可靠性。2輪函詢問卷有效回收率均為100%，分別有60.0%、26.7%的專家提出建設性意見，表明專家對本研究內容具有較高重視程度和參與興趣。2輪函詢的肯德爾協調系數分別為0.347、0.442(均P<0.01)，表明專家意見協同程度較高；條目變異系數均<0.25，說明專家意見的離散程度較小，咨詢結果可靠[11]。進一步通過層次分析法計算權重，各條目判斷矩陣的一致性比率均<0.10，表明專家評價權重是較為合理的[12]。

3.3盆底康復專科護士臨床實踐教學內容具有實用性 本研究中，一級指標(亞科目)中，專科護理臨床實踐權重系數最高(0.427)，這與國內其他專業專科護士培訓研究相一致[5，13]，均將臨床實踐能力作為專科護士應具備的最基本、最核心的能力，也驗證了將專科臨床實踐作為培訓重點的合理性。盆底康復專科護理質量管理權重居第2位(0.203)，與以往研究觀點相符合，即護理質量控制在專科護士核心能力中具有重要地位[14-15]。盆底康復慢病管理指標權重位于第3(0.186)，說明專家將慢病管理視作盆底康復專科護士的重要工作內容，也是培訓課程的重要部分。盆底功能障礙性疾病是女性長期慢性疾病，對于高發人群及患者，需終身隨訪、定期復查、及時干預，維護好從孕期到終生的盆底健康[16]。本研究將盆底康復慢病管理作為亞科目單獨提出，也獲得了專家的認同。盆底康復專科護理發展權重系數排第4(0.184)，包括組織管理、教學、科研、臨床思維，專科護士不僅是本專業高級護理實踐者，還承擔著組織管理和領導職能，也需具備教學與科研能力，傳遞知識和臨床經驗，引領專科護理領域研究和實踐的開展[15]。因此，本研究認為盆底康復專科護士應該在教學、科研、管理上全方位發展，成為學科的實踐者、領航者、開創者。

本研究結果顯示，14項二級指標(教學模塊)的組合權重為0.042～0.105，權重分配差距較小，表明教學模塊設置合理，均具有設置的必要性和重要性。通過權重比較，說明盆底康復專科護士在臨床實踐教學中，應當以各項臨床護理技能的實踐教學為主，其中專科護理質量控制盆底慢病管理占有相當比重，從而保證盆底康復專科護士能夠為廣大女性提供從孕期到終生的盆底健康服務。同時，盆底康復專科護士還應當具備管理、專業發展方面的一些具體技能和方法，如教學培訓、科研創新、組織管理等方面，在課程設置中也是不可忽視的部分。

4 小結

本研究通過文獻分析、質性訪談、德爾菲專家函詢、層次分析法等主觀評價與客觀定量分析相結合，構建了盆底康復專科護士臨床實踐教學體系，涵蓋了盆底康復專科護士在解決臨床疑難危重護理問題、提高護理質量、推動專科護理發展等所需的具體知識和技能，為各教學基地制訂同質化的教學實施方案提供參考，也為盆底康復專科護士臨床實踐階段的教學評價提供依據。本研究未開展實證研究，因此，教學體系的實效性和成效檢驗將是下一步探討的重點內容。