早期持續被動運動對脛骨平臺骨折患者術后功能恢復的影響

趙云

（駐馬店市中心醫院 創傷骨科，河南 駐馬店 463003）

脛骨平臺骨折（TPF）是創傷外科醫生面對的最復雜、最普遍的關節內骨折之一，多由高能創傷引起，約占成人患者骨折總數1%［1］。TPF 的治療目標是關節面解剖復位、恢復膝關節穩定性和堅固內固定。TPF 往往與患者預后不良有關，其相關因素包括軟骨及軟組織嚴重損傷，以及多種術后并發癥［2］（如術后感染、關節炎、關節脫落等）。因此TPF 不僅給外科手術帶來挑戰，而且還會嚴重降低患者的生活質量。此外，由于患者膝蓋功能完整性受損，導致工作時間減少，通常會產生一定的社會經濟影響。研究表明，術后早期活動可能限制并發癥，包括膝關節僵硬、肌肉和骨骼萎縮、滑膜粘連和關節囊收縮等［3］。然而由于不同患者間骨折固定和承重能力的差異很大，對于患者術后康復治療尚無共識，尤其是關于運動范圍在本質上應該是被動、主動輔助還是主動存在意見分歧。

持續被動運動（CPM）最初主要用于降低關節手術或外傷后的關節僵硬程度，其可抑制關節僵硬病理學階段的出血、浮腫、肉芽組織和纖維化［4］。該種術后療法已用于多種骨科手術，包括全膝關節置換術、骨折修復、肩袖修復、手部康復和前交叉韌帶的重建康復等［5-7］。本研究探討早期CPM 對TPF 患者術后功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月在駐馬店市中心醫院就診的260 例TPF 患者，采用隨機數字法分為實驗組和對照組，每組130 例。實驗組男性71 例，女性59 例；年齡18～67 歲，平均（41.57±6.32）歲；受傷至手術時間3～7 d，平均（4.72±1.03）d；骨折部位：左側74 例，右側56例；骨折Schatzker 分型：Ⅰ型28 例、Ⅱ型21 例、Ⅲ型32 例、Ⅳ型23 例、Ⅴ型12 例、Ⅵ型14 例；致傷原因：車禍34 例，墜落48 例，砸傷22 例，摔傷26 例；開放性骨折44 例，閉合性骨折86例。對照組男性80 例，女性50 例；年齡18～68歲，平均（42.98±6.84）歲；受傷至手術時間3～7 d，平均（4.51±0.87）d；骨折部位：左側67例，右側63 例；骨折Schatzker 分型：Ⅰ型31 例，Ⅱ型24 例，Ⅲ型27 例，Ⅳ型20 例，Ⅴ型15 例，Ⅵ型13 例；致傷原因：車禍41 例，墜落37 例，砸傷25 例，摔傷27 例；開放性骨折52 例，閉合性骨折78 例。納入標準：①依據專家共識［8］標準診斷為TPF 患者，且經影像學檢測確診；②年齡≥18 歲；③簽署知情同意書；④單側損傷；⑤均行切開復位內固定治療；⑥具有完整臨床資料。排除標準：①陳舊性TPF；②神經血管損傷；③下肢其他部位骨折；④交叉韌帶撕裂、半月板嚴重損傷；⑤免疫系統疾病；⑥既往史膝關節功能障礙；⑦神經精神類疾病；⑧妊娠或哺乳期婦女。本研究通過醫院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、骨折部位等臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者由同一團隊按照解剖復位、恢復膝關節穩定性和堅固內固定原則進行手術，且術后均進行常規主動訓練，于術后第1 天開始。①踝關節活動：患者以坐姿或臥姿進行踝關節屈伸、旋轉運動，根據患者耐受情況進行30～60 次/d；②股四頭肌收縮：以伸膝狀態繃緊股四頭肌堅持5 s 為1 次，初始以30 次/d 進行，根據患者耐受情況逐步增加至150 次/d；③直腿抬高：在醫護人員協助下保持患肢甚至抬高練習，逐步過渡至無需協助可主動完成并提高抬升角度，5～10 min/次，2～3 次/d。于術后第4 天開始膝關節活動：患者以坐姿進行伸膝、屈膝，30 次/d，根據患者耐受情況逐步增加至120 次/d。于術后1 周開始：患者在步行器協助下進行行走訓練，患肢不負重。對照組采用常規主動訓練，實驗組在該基礎上增加CPM。于術后第1 天開始：患者以平臥狀態，將患肢固定在CPM機上，以0°～30°初始活動角度進行膝關節屈伸練習，以完成1 次屈膝和伸膝為1 周期，2 min/周期，30 min/次，2 次/d；根據患者耐受情況，每日增加10°活動角度，直至達到0°～90°活動角度，并逐漸縮短周期時間至1 min/周期。兩組均持續15 d，并在之后按照醫生制定的康復計劃進行主動鍛煉。

1.3 觀察指標

①分別于術后2 周、6 周記錄兩組患者膝關節腫脹程度，以患肢與正常肢膝關節周徑之差來評定。②分別記錄兩組患者術后2 周、6 周、3 個月和6 個月膝關節活動度（ROM）。③分別于術后2周、6 周、3 個月和6 個月采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛水平，從無痛到重度疼痛分為0～10 分，分值越高疼痛越嚴重。④分別記錄術后3個月、6 個月按照Rasmussen 功能評分標準對兩組患者膝關節功能進行評定，從疼痛、行走、伸膝、膝關節ROM 及穩定性等方面進行評分，總分30分：30≥分值≥27 為優；26≥分值≥20 為良；19≥分值≥10 分為可；分值≤9 為差。膝關節功能優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或秩和檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后2 周、6 周膝關節腫脹程度比較

兩組術后6 周膝關節腫脹程度較術后2 周降低，且實驗組術后2 周、6 周膝關節腫脹程度均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術后2 周、6 周膝關節腫脹程度比較（n=130,,cm）

表1 兩組術后2 周、6 周膝關節腫脹程度比較（n=130,,cm）

2.2 兩組術后2 周、6 周、3 個月和6 個月膝關節ROM 比較

兩組術后2 周、6 周、3 個月、6 個月膝關節ROM 依次增加，差異有統計學意義（t=18.093,P=0.000）。實驗組術后2 周、6 周膝關節ROM 高于對照組差異有統計學意義（t=44.728,P=0.000）。兩組術后3 個月、6 個月膝關節ROM 比較，差異無統計學意義（t=1.729,P=0.160）。見表2。

表2 兩組術后2 周、6 周、3 個月和6 個月膝關節ROM 情況（n=130,,°）

表2 兩組術后2 周、6 周、3 個月和6 個月膝關節ROM 情況（n=130,,°）

2.3 兩組術后2 周、6 周、3 個月和6 個月VAS評分比較

兩組術后2 周、6 周、3 個月和6 個月VAS 評分依次降低，差異有統計學意義（t=22.041,P=0.000）。實驗組術后2 周、6 周和3 個月VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（t=31.518,P=0.000）。兩組術后6 個月VAS 評分比較，差異無統計學意義（t=1.616,P=0.184）。見表3。

表3 兩組術后2 周、6 周、3 個月和6 個月VAS 評分情況（n=130,,分）

表3 兩組術后2 周、6 周、3 個月和6 個月VAS 評分情況（n=130,,分）

2.4 兩組術后3 個月和6 個月膝關節功能比較

兩組術后6 個月膝關節功能優良率較術后3個月均上升，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組術后3 個月膝關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后6 個月膝關節功能優良率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組術后3 個月和6 個月膝關節功能比較（n=130）

3 討論

TPF 通常發生在脛骨近端關節段和干骺端，由于軟骨下嚴重的松質骨凹陷和伴隨的軟骨損傷，手術治療TPF 具有較高的難度。隨著科學技術的發展，現已開發出特殊的手術技術和植入物來實現并維持脛骨平臺解剖學上的復位，以改善長期的臨床效果。骨折治療的一個主要目的是幫助患者盡快恢復傷前的日常生活能力，而多種因素會對患者恢復正常活動能力造成影響。除手術方式外，術后康復治療對TPF 患者關節功能恢復尤為重要。然而，目前尚無廣泛有效的康復治療手段。

CPM 最初用于兔子模型試驗中，該研究表明，CPM 能夠改善兔子滑膜關節損傷的預后［9］。隨后多項研究對CPM 用于骨折患者術后恢復進行探討，但結果不太一致。LIAO 等［10］薈萃分析結論表明，早期CPM 的啟動及CPM 長期應用對膝關節運動范圍和功能表現出更高的治療效果，積極進行CPM 對術后結局具有短期和長期有益影響。BRAM 等［11］研究表明，交叉韌帶重建后使用CPM可以減少小兒患者關節纖維化概率。YANG 等［12］研究表明，接受全膝關節置換術的患者中，CPM治療不能改善膝關節運動范圍或功能結局。此外應用CPM 無法降低住院時間和不良事件發生率，認為CPM 不足以在臨床實踐中常規使用。造成這些研究差異是因為CPM 臨床應用差異大，在開始使用時間、持續使用時間、使用方式上均不相同。基于HILL 等［13］研究證明，CPM 僅在術后早期使用是對患者關節活動度有輕微提升作用，其在48 h后使用CPM 患者活動程度和疼痛均無改善，本研究選擇在術后第1 天內對TPF 患者進行CPM 并持續15 d，結果表明實驗組術后2 周、6 周膝關節ROM 高于對照組，提示早期進行CPM 能有效提高關節活動能力。但兩組術后3 個月、6 個月膝關節ROM 比較無差異，表明CMP 運動僅能在早期加快患者關節活動能力恢復。

在臨床實踐中，TPF 患者常由于術后關節腫脹疼痛及心理上的恐懼，難以堅持主動訓練。而CPM 通過機器使患者被動運動，減少主動用力的疼痛感，使患者更容易接受并堅持。多項研究表明，CPM 能夠促進患肢血液循環，加快腫脹消退；在防止患處軸位組織粘連造成關節僵硬有顯著療效；通過持續適應性鍛煉，提高患者疼痛閾值，進而緩解疼痛；刺激原骨細胞分化，改善軟骨代謝進而加快軟骨組織修復［14］。本研究結果還顯示，實驗組術后2 周、6 周膝關節腫脹程度低于對照組，表明CPM 能夠有效促進腫脹消退，與前面學者研究一致［15］；實驗組術后2 周、6 周、和3 個月VAS 評分低于對照組，比較有差異，提示經過CPM 訓練可能在一定程度上提升患者疼痛閾值，使患者疼痛耐受能力提高、改善疼痛狀況；實驗組術后3 個月膝關節功能優良率高于對照組，但兩組術后6 個月膝關節功能優良率比較無差異，說明CPM 僅能在早期改善患者關節功能，對后續持續恢復無明顯作用，這可能是由于患者在后期患處傷口已愈合，疼痛得到改善，能夠持續進行主動訓練促進關節功能恢復。

綜上所述，早期對TPF 患者進行CPM 能夠有效改善關節腫脹、提高關節活動度并減輕疼痛，使患者關節功能更快恢復，其突出的表明CPM 用于TPF 患者術后恢復健康的潛在價值。