低分子肝素與利伐沙班對(duì)婦科腫瘤術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的作用

唐莉鴻

北京房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 102401

深靜脈血栓形成指的是深靜脈腔內(nèi)血液發(fā)生的異常凝結(jié)情況，血凝塊的形成與脫落均會(huì)增加靜脈腔狹窄甚至閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重可導(dǎo)致靜脈回流障礙，進(jìn)而引發(fā)靜脈支配組織與器官的缺血性病變、功能受損等一系列臨床綜合征[1-2]。深靜脈血栓形成為婦科腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥類型，其中以下肢深靜脈血栓形成最為常見，其發(fā)生影響了治療效果，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。分析婦科腫瘤術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓的原因包括：血流阻滯、腫瘤者血液的高凝狀態(tài)、術(shù)后臥床周期長、補(bǔ)液不足、應(yīng)激因素等[3]。深靜脈血栓一旦形成，則會(huì)影響婦科腫瘤手術(shù)療效，增加后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，臨床多采取早期加強(qiáng)對(duì)婦科腫瘤患者深靜脈血栓形成的預(yù)防性用藥預(yù)防其發(fā)生[4-5]。該研究選取2018年11月—2019年10月該院收治的106例婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)治療患者為研究對(duì)象，并進(jìn)一步對(duì)比了不同深靜脈血栓預(yù)防方案的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的106例婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)治療患者為研究對(duì)象，依據(jù)深靜脈血栓預(yù)防方案不同分為研究組（利伐沙班）與對(duì)照組（低分子肝素），每組53例。對(duì)照組年齡32～64歲，平均（46.77±2.37）歲；手術(shù)用時(shí)65～280 min，平均（174.65±24.67）min；婦科惡性腫瘤16例（子宮內(nèi)膜癌11例，輸卵管卵巢癌4例，宮頸癌1例）、婦科良性腫瘤37例。研究組年齡30～62歲，平均（46.16±2.29）歲；手術(shù)用時(shí)61～270 min，平均（172.41±25.91）min；婦科惡性腫瘤15例（子宮內(nèi)膜癌9例，輸卵管卵巢癌5例，宮頸癌1例）、婦科良性腫瘤38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均無深靜脈血栓病史；②均簽署了知情同意書；③研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組時(shí)已患血栓性靜脈炎者；②存在凝血障礙及凝血功能異常征象者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組自術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素鈣注射液（國藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL/支:5000 AXa單位），0.3 mL/次，1次/d，連續(xù)治療5 d。研究組則自術(shù)后12 h起口服利伐沙班片（國藥準(zhǔn)字J20180077，規(guī)格：20 mg/片），10 mg/次，1次/d，連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況;②兩組治療前后下肢周徑及血流速度;③兩組術(shù)后5 d血小板、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥率為7.55%，與對(duì)照組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者下肢周徑及血流速度對(duì)比

治療前后，兩組患者下肢周徑及血流速度對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者下肢周徑及血流速度比較(±s)

表2 兩組患者下肢周徑及血流速度比較(±s)

組別下肢周徑（cm）治療前 治療后血流速度（m/s）治療前 治療后研究組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值19.17±1.35 19.21±1.32 0.154 0.877 16.71±1.12 17.12±1.19 1.826 0.070 1.18±0.17 1.20±0.16 0.623 0.534 1.93±0.13 1.91±0.11 0.855 0.394

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

研究組血小板、D-二聚體、凝血酶原時(shí)間與對(duì)照組指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

組別 血小板（×109/L）D-二聚體（μg/L）凝血酶原時(shí)間（s）研究組（n=53）對(duì)照組（n=53）t值P值231.54±35.19 234.17±34.82 0.386 0.699 371.61±15.54 368.52±16.12 1.004 0.317 10.53±2.44 10.61±2.48 0.167 0.867

3 討論

外科手術(shù)治療為婦科腫瘤最為有效治療方法，但術(shù)后存在一定并發(fā)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[6-9]。以往婦科腫瘤術(shù)后除了選擇補(bǔ)液與抗感染治療外，還常予以深靜脈血栓形成預(yù)防性治療，低分子肝素與利伐沙班均為常規(guī)抗凝藥物，該次研究進(jìn)一步對(duì)比了兩者預(yù)防婦科腫瘤術(shù)后深靜脈血栓的價(jià)值，研究結(jié)果顯示：研究組并發(fā)癥率為7.55%，與對(duì)照組的13.21%對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該研究與黃設(shè)珍等[10]研究中低分子肝素14.27%的并發(fā)癥率與利伐沙班8.22%的并發(fā)癥率研究結(jié)論一致，提示低分子肝素與利伐沙班預(yù)防性用藥后局部血腫、皮下瘀斑以及深靜脈血栓等并發(fā)癥率均較低，二者在有效預(yù)防深靜脈血栓形成同時(shí)，增加皮下瘀斑等出血并發(fā)癥的作用不明顯。用藥后，研究組下肢周徑為（16.71±1.12）cm，血流速度為（1.93±0.13）m/s，與對(duì)照組治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此研究結(jié)果與宋麗華等[11]低相對(duì)分子質(zhì)量肝素預(yù)防性用藥后，（17.82±1.09）cm的下肢周徑，（1.87±0.15）m/s的血流速度基本一致，提示低分子肝素應(yīng)用后能夠改善機(jī)體的凝血功能，促進(jìn)下肢淋巴液與靜脈血液回流，進(jìn)而促進(jìn)全身血液循環(huán)，預(yù)防性抑制下肢凝血因子活化，最終改善下肢周徑，提高血流速度。

研究組血小板為（231.54±35.19）×109/L，D-二聚體為（371.61±15.54）μg/L，凝血酶原時(shí)間為（10.53±2.44）s，與對(duì)照組指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。鄒佳利等[12]報(bào)道發(fā)現(xiàn)，肝素鈉聯(lián)合壓力泵預(yù)防婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓形成治療后，血小板為 （242.16±41.67）×109/L，D-二聚體為 （365.47±16.87）μg/L，凝血酶原時(shí)間為（11.32±2.39）s，與該次研究結(jié)論相似，提示低分子肝素的應(yīng)用有效降低了婦科腫瘤患者的D-二聚體等指標(biāo)水平，而D-二聚體水平的降低可有效排除患者存在深靜脈血栓。此外，結(jié)果還提示，臨床在應(yīng)用利伐沙班、低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的同時(shí)，還可聯(lián)合應(yīng)用壓力泵、彈力襪等輔助治療措施，以提高預(yù)防婦科腫瘤術(shù)后深靜脈血栓形成療效。低分子肝素與利伐沙班均在改善微循環(huán)血流量方面有良好收效，在有效預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成同時(shí)，血小板減少與出血等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低，用藥安全性較高。其中低分子肝素為臨床抗凝治療的首選藥物，予以皮下注射治療收效良好，符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。利伐沙班屬于凝血因子Xa抑制劑，能夠通過外源性與內(nèi)源性兩種途徑抑制凝血因子Xa，進(jìn)而中斷凝血瀑布效應(yīng)，達(dá)到抑制凝血酶生成，預(yù)防血栓形成的作用，該藥物起效快速，生物利用度高達(dá)80%以上，藥物間相互作用較小，并可以雙通道方式排泄，經(jīng)多次給藥不會(huì)產(chǎn)生明顯蓄積作用，因此用藥期間無需監(jiān)測凝血功能。利伐沙班用于術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防有效、安全，臨床應(yīng)用簡便，將有可能成為深靜脈血栓預(yù)防的理想選擇。

靜脈血栓的形成原因與血液瘀滯、高凝狀態(tài)、動(dòng)脈粥樣硬化等因素相關(guān)，而婦科腫瘤術(shù)后易形成深靜脈血栓的高危因素包括：①女性盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了條件；②腫瘤浸潤壓迫，導(dǎo)致周圍血管血流速度減慢；③硬膜外麻醉使麻醉平面以下靜脈血管擴(kuò)張，血流速度減慢；④中老年女性慢性病合并癥多，血液黏稠度高。因此，除了采取低分子肝素與利伐沙班藥物進(jìn)行預(yù)防外，還需從解決高凝狀態(tài)、血液瘀滯以及減少下肢靜脈血管壁損傷3個(gè)方面實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施，具體如下：①危險(xiǎn)因素評(píng)估：術(shù)前應(yīng)由醫(yī)師綜合評(píng)估婦科腫瘤患者是否存在血栓形成的危險(xiǎn)因素，常見的危險(xiǎn)因素包括：下肢靜脈曲張史、血栓史、肥胖、老年、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化、盆腔巨大腫物、外源雌孕激素應(yīng)用史等。存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的高?；颊?，應(yīng)檢查血凝狀態(tài)，并預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量。②術(shù)中操作：術(shù)者在術(shù)中操作過程中，應(yīng)確保動(dòng)作輕柔，同時(shí)減少不必要的暴露或血管解剖，減少術(shù)中出血，確保手術(shù)的精準(zhǔn)性，以縮短手術(shù)與麻醉時(shí)間，避免輸血。③術(shù)后管理：盡量避免開放下肢靜脈通道輸液，早期鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，加強(qiáng)腹脹癥狀的預(yù)防，以免腹膜后靜脈受壓迫，每日按摩下肢，并進(jìn)行間斷氣囊壓迫，以促進(jìn)下肢靜脈回流，術(shù)后還需監(jiān)測體溫、凝血功能、血小板等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者存在高凝狀態(tài)早期采取預(yù)防性抗凝治療。

綜上所述，婦科腫瘤應(yīng)用低分子肝素與利伐沙班預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓，均取得了良好收效，且兩者預(yù)防效果相當(dāng)。