社區獲得性肺部感染患者非發酵菌的檢出率、分布及藥敏性分析

何正平，陳建平

南京市六合區人民醫院檢驗科，江蘇南京211500

社區獲得性肺部感染指的是醫院外罹患的感染性肺部疾病，包括臨床具有代表性的常見感染性疾病：社區獲得性肺炎（CAP）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、特發性肺纖維化（IPF）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺結核（TB）、支擴等，臨床常見為細菌、病毒、支原體等病原體感染。細菌感染中臨床常見為革蘭陰性菌感染，非發酵菌是較常見的致病菌之一[1]。非發酵菌是一組不能利用發酵形式發揮葡萄糖的革蘭陰性菌，且大多為機會致病菌[2]。臨床常見非發酵菌疾病感染菌株有假單胞菌屬、不動桿菌屬等，廣泛存在于自然界中。在各種不良因素下，如長期抽煙、腫瘤、外傷和有其他基礎疾病時，人體免疫力下降，均可能通過上呼吸道、血流等進入肺部引發感染[3]。對此臨床治療多采取經驗性抗菌藥物治療，這使得非發酵菌對多種臨床常用抗菌藥物均存在較高耐藥性，更有部分出現多重耐藥，這給臨床有效治療增加了較大難度[4]。該研究主要以該院呼吸科2019年1月—2020年6月培養出的411份非發酵菌陽性標本為研究對象，分析社區獲得性肺部感染患者非發酵菌的檢出率、分布及藥敏性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院呼吸科患者4 132份的痰液、支氣管刷及肺泡灌洗液標本行培養鑒定加藥敏，共培養出411份非發酵菌菌株。每份對應1例肺部感染患者，其中男290例，女121例，年齡最小50歲，最大96歲。研究標本所對應患者均有經胸部X線確診。患者或家屬對該研究均知情同意，且該研究有通過醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

確定研究方案后，對各臨床標本作細菌培養、鑒定及藥敏，檢測結果收集、整理、分析，并予以記錄。

菌株鑒定與藥敏性試驗均采用DL-96A細菌鑒定及藥敏分析系統進行，軟件系統由迪爾公司及時更新，所有試驗操作均嚴格執行《全國臨床檢驗操作規程（第四版）》[5]。

值得注意的是，細菌接種培養箱宜控制在35℃，7%CO2環境，并保持一定濕度，黏液型及小菌落變異型（SCV）菌落可孵育48 h再分純，菌株鑒定應及時記錄非發酵菌株分布狀況、菌落特點、革蘭氏染色、氧化酶試驗。根據初步試驗選擇DL-96鑒定及藥敏板條。黏液型及SCV型應延長孵育時間再讀板并結合K-B法藥敏試驗結果報告。

1.3 統計方法

研究數據采用WHONET 5.6統計學軟件分析，計數資料以頻數和百分率（%）表示。

2 結果

2.1 非發酵菌檢出率

4 132 份送檢標本中非發酵菌檢出率為9.95%，其中銅綠假單胞菌占比為72.99%，以黏液型銅綠假單胞菌為主，其次是不動桿菌屬占13.14%，其他非發酵菌占7.79%，嗜麥芽窄食單胞菌占6.08%。

2.2 非發酵菌菌株分布

411份非發酵菌陽性標本中，檢出銅綠假單胞菌300例（72.99%），陽性檢出率排序第1位，不同標本和/或同一份標本可見一種或多種不同形態，黏液型、普通型及小菌落變異型（SCV）；其中黏液型檢出224例，銅綠假單胞菌占比（74.67%）最高。其次是排序第2位的不動桿菌屬54例（13.14%），包括鮑曼不動桿菌、醋酸鈣不動桿菌及洛菲不動桿菌。排序第3位的其他非發酵菌32（7.79%），包括洋蔥伯克霍爾德菌、木糖氧化產堿桿菌及其他假單胞菌等。排序第4位嗜麥芽窄食單胞菌25（6.08%），見表1。

表1 非發酵菌菌株分布

2.3 非發酵菌藥敏性

通過MIC法，記錄非發酵菌藥敏性，銅綠假單胞菌敏感性最高的抗菌藥物為多粘菌素B（96.33%），阿米卡星，敏感率高達87.33%，其次是亞胺培南（77.33%）和頭孢吡肟（64.67%），常用抗菌藥物敏感率隨菌株不同而異，黏液型銅綠假單胞菌菌株體外藥敏試驗(MIC法和K-B法)可對多種藥物敏感，而銅綠假單胞菌小菌落變異型（SCV）表現為對多種抗生素高度耐藥；不動桿菌屬對多粘菌素B敏感率（98.15%）最高，對米諾環素敏感率為94.44%，對亞胺培南敏感率高達85.19%，其次是頭孢哌酮/舒巴坦（77.78%）和頭孢吡肟（62.96%），對其余常用抗菌藥物敏感率均不足56%；嗜麥芽窄食單胞菌敏感率最高的抗菌藥物為米諾環素（96.00%），阿米卡星和左氧氟沙星敏感率均為72.00%，其次是頭孢哌酮/舒巴坦（64.00%），對其余常用抗菌藥物敏感率均不足59%，見表2。

3 討論

社區獲得性肺部感染多見于社區獲得性肺炎，作為臨床常見疾病，在世界范圍內病亡原因中位居第6位，是嚴重威脅人群健康的感染性疾病[6]。不同獲得性肺部感染中，由于病原學病理不同，其臨床表現也存在明顯差異，且在臨床藥物治療過程中，其藥物的選擇也多根據致病病原體情況進行[7]。非發酵菌是一大群不發酵糖類，無芽孢的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于外界環境，且種類繁多，在適宜條件下大多數可致病[8]。近年來，由非發酵菌引起的感染不僅廣泛存在于院內感染，院外感染報告也逐漸增多。該研究結果顯示，在4 132份社區獲得性肺部感染患者標本中，非發酵菌陽性檢出率為9.95%，其中銅綠假單胞菌的檢出率最高72.99%（300/411），有的病例標本可見不同菌落形態銅綠假單胞菌，應予注意。且以黏液型銅綠假單胞菌最為常見，檢出占比總非發酵菌54.5%（224/411），因黏液型菌落胞外多糖的過度產生導致在體內生物膜的形成，藥敏試驗表現為體外敏感而治療效果欠佳，建議聯合抗生素用藥及延長治療時間。相關研究顯示，62例非發酵菌感染患者中，銅綠假單胞菌檢出率最高（38.75%）[9]，其檢出率雖與該研究存在差異，但結論一致，差異主要考慮與樣本差異有關，而一致的結論則提示銅綠假單胞菌是非發酵菌感染患者菌株的主要類型，臨床獲得性肺炎非發酵菌感染防治方面應予以高度重視。針對其他非發酵菌感染，隨著臨床抗菌藥物的廣泛使用，細菌耐藥性的增加，這使得臨床根據經驗用藥往往難以實現理想療效。且非發酵菌感染引發的肺部疾病治療本身就具有一定難度，如對抗生素高度耐藥的小菌落變異株（SCV），而耐藥性的廣泛存在更是使得這一致病菌感染治療難度明顯增加。研究發現，耐藥性的出現不僅與臨床不合理用藥關系密切，與非發酵菌天然耐藥性及抗菌藥物主動外排基因播散也具有明顯相關性[10]。有研究指出，非發酵菌耐藥主要與以下兩個方面有關，一是β-內酰胺類等廣譜抗菌藥物的濫用，誘導β-內酰胺酶產生；二是非發酵菌的外膜均有外排作用，還有在體內生物膜的持續存在均可抵抗抗菌藥物作用[11]。因此，非發酵菌常引起肺部長期慢性感染，使其免疫力受損并合并其他病原體侵入，因此臨床明確致病菌株狀況，包括菌群分布及其藥敏性，這對提升臨床療效十分關鍵。臨床治療應結合當地流行病學情況予以更準確用藥治療[12]。另外，不同非發酵菌的藥敏性存在明顯差異，多粘菌素B、米諾環素、阿米卡星對非發酵菌的敏感性較高，但不良反應大，不是首選藥物。王毅等[13]研究也表示，臨床合理抗菌藥物的使用應結合感染具體狀況，特別是細菌種類分布及其藥敏性，及臨床實際要求，是否有其他病原體混合感染等，如黏液型銅綠假單胞菌的長期感染往往伴有絲狀真菌的感染，這對抗菌藥物的科學選擇尤為關鍵。

表2 部分非發酵菌對常規抗菌藥物的藥敏性分析

綜上所述，社區獲得性肺部感染非發酵菌中常見菌種有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，臨床應重視其感染防治，且不同菌株對抗菌藥物藥敏存在明顯差異，臨床結合致病菌對抗菌藥物的藥敏性，根據獲得性肺部感染致病菌狀況予以合理科學用藥治療。目前關于合理用藥多從藥敏方面考慮，該研究分析了臨床常用抗菌藥物的藥敏情況，受限于研究所采集的數據范圍，對于使用量相對較少的抗菌藥物的藥敏性尚未予以探究，這一有待后續進一步探討。