腸造口后擇期手術(shù)對比支架置入后擇期手術(shù)治療梗阻性左半結(jié)腸癌的效果分析

曾維根 韓加剛 龐國義 趙琦 趙寶成 王振軍

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻是外科的常見急癥，需要緊急處理。急診手術(shù)切除腫瘤創(chuàng)傷大、一期吻合率低、圍手術(shù)期死亡率高［1-2］。先解除結(jié)腸梗阻，而后再擇期行手術(shù)逐漸成為主流做法。快速解除腸梗阻有兩種常用的手段：腸造口術(shù)和腸道支架置入術(shù)。這兩種手段哪一個更優(yōu)，相關(guān)報道較少，也缺乏隨機對照研究。本文回顧性分析北京朝陽醫(yī)院左半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者的臨床病理資料，比較兩種腸減壓方法的短期和長期效果。

資料與方法

一、一般資料

本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院2002年1月至2018年12月收治的左半結(jié)腸癌腸梗阻患者的臨床資料。入組標準：（1）臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查證實為結(jié)腸脾曲及遠端的結(jié)腸梗阻，同時行腸造口術(shù)或者腸道支架置入術(shù)；（2）病理證實為腸癌；（3）腸減壓后行根治性手術(shù)治療。排除標準：（1）臨床病理資料或者隨訪信息不全；（2）結(jié)直腸多原發(fā)癌；（3）腫瘤存在遠處轉(zhuǎn)移；（4）同時合并其他腫瘤；（5）患者有腹膜炎或者腸穿孔的體征，直接行急診手術(shù)切除原發(fā)腫瘤；（6）患者接受新輔助化療。患者接受腸造口術(shù)還是腸道支架置入術(shù)，由主治醫(yī)生與患者及家屬共同商量后決定。最終有156例患者納入研究，腸造口組70例，支架組86例。

二、圍手術(shù)期處理

患者存在腹痛、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻的癥狀，腹部CT提示左半結(jié)腸占位導(dǎo)致腸梗阻。腸造口組急診行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，支架組在腸鏡下置入自膨脹金屬支架。腸梗阻緩解后逐步恢復(fù)飲食，觀察48至72小時，無明顯不適后出院，2～3周返院行手術(shù)治療。

三、觀察指標

臨床病理資料：患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiology，ASA）評分［3］、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤TNM分期、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、腸造口情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況、患者生存時間。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第八版分期系統(tǒng)對腫瘤進行分期［4］。無病生存時間定義為診斷之日至疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者死亡的時間。生存時間定義為診斷之日至任何原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或者Fisher精確概率法檢驗。Kaplan-Meier法進行生存分析，log-rank法進行組間生存曲線比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者臨床病理資料

患者的臨床病理資料詳見表1。造口組結(jié)腸脾曲的腫瘤更多、乙狀結(jié)腸癌比例更低（χ2=12.031，P=0.002）。造口組平均腫瘤直徑大于支架組（t=2.679，P=0.008）。兩組患者其他各項臨床病理指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，包括患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA評分、腫瘤分期及是否輔助化療。

表1 患者臨床病理資料［例（%）］

二、腸減壓及手術(shù)情況

造口組全部成功行橫結(jié)腸雙腔造口術(shù)，術(shù)后均成功完成腸減壓。支架組有3例患者置入支架失敗；2例患者置入支架后腸穿孔；1例患者支架移位；4例患者成功置入支架，但是腸減壓效果不佳，患者仍有持續(xù)腹痛腹脹，排氣排便不通暢。所以，支架組腸減壓成功率為88.4%（76/86），腸減壓失敗的10位患者均行急診手術(shù)切除腫瘤，統(tǒng)計分析時納入支架組。

腸減壓成功后，造口組平均等待更長的時間接受根治性手術(shù)治療（25.7 dvs.12.2 d；t=13.796；P＜0.001）。造口組手術(shù)時間更長（179.7 minvs.162.0 min；t=3.276；P=0.001）。腫瘤切除后，造口組患者的腸造口率更高（55.7%vs.30.2%；χ2=10.309；P=0.001）。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、腹腔鏡手術(shù)比例、總的并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率、永久性腸造口率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)及隨訪情況［例（%）］

三、生存分析

支架組平均隨訪時間為（52.2±18.0）個月，造口組平均隨訪時間（49.9±18.6）個月（t=0.777，P=0.439）。隨訪期間，支架組有20例（23.3%）患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，造口組有6例（8.6%）局部復(fù)發(fā)（χ2=5.991，P=0.014）。支架組有25例（29.1%）患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，造口組有18例（25.7%）出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（χ2=0.218，P=0.641）。

支架組和造口組的5年無病生存率（45.7%vs.74.7%，χ2=6.851；P=0.009）和總生存率（67.2%vs79.4%，χ2=4.900；P=0.027）差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（圖1）。

圖1 兩組患者的無病生存率和總生存率。1A：無病生存率，1B：總生存率

討 論

左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的主要治療手段有兩種：急診手術(shù)切除腫瘤和腸減壓后擇期行手術(shù)治療。由于梗阻近端腸道缺血水腫、術(shù)前無法行腸道準備、患者長時間無法進食，營養(yǎng)狀態(tài)差等原因，急診手術(shù)風(fēng)險大、一期吻合率低、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高［1-2］。所以，先行腸減壓，待腸道水腫緩解，患者營養(yǎng)狀態(tài)改善后再行手術(shù)治療，可以提高一期吻合率，降低手術(shù)風(fēng)險。

內(nèi)鏡下置入腸道支架創(chuàng)傷小，可以快速解除腸梗阻癥狀、擇期手術(shù)提高一期吻合率、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，成為近年來研究的熱點。但是，腸道支架也有一些缺點［5-10］：（1）腸道支架可能放置失敗，腫瘤位于脾曲、腫瘤直徑過大、嚴重梗阻，導(dǎo)絲無法通過狹窄的梗阻腸段、內(nèi)鏡醫(yī)生經(jīng)驗不足都可能導(dǎo)致支架置入失敗；（2）支架置入后腸梗阻不緩解，支架可出現(xiàn)移位、脫落、甚至導(dǎo)致腸穿孔等嚴重并發(fā)癥；（3）腸道支架可能會對腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生負面的影響，腸道支架壓迫腸道可能導(dǎo)致腫瘤微穿孔，增加局部種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，還可能增加腫瘤脈管侵犯，增加遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。Gorissen等［9］發(fā)現(xiàn)，對于≤70歲的梗阻性左半結(jié)腸癌，與急診手術(shù)相比較，腸道支架顯著增加局部復(fù)發(fā)率（8%vs32%）。Sabbagh等［10］同樣發(fā)現(xiàn)，與急診手術(shù)相比，支架置入顯著降低梗阻性左半結(jié)腸癌的5年生存率（67%vs30%）。由于腸道支架存在上述問題，導(dǎo)致對比腸道支架與急診手術(shù)的隨機對照研究提前終止［11-12］。

急診行腸造口手術(shù)是一種簡單有效的解除腸梗阻的手段，腸減壓成功率近乎100%，而且腸造口手術(shù)并沒有觸碰原發(fā)腫瘤，理論上來講，不用擔心腫瘤種植，播散轉(zhuǎn)移的問題［13］。但是，腸造口手術(shù)也有缺點，臨時性造口可能影響患者生活質(zhì)量，手術(shù)切除原發(fā)腫瘤時，近50%的患者無法同時行造口還納術(shù)，需要經(jīng)歷三次手術(shù)。盡管如此，許多研究顯示，相對于急診手術(shù)切除原發(fā)腫瘤，腸造口后擇期手術(shù)可以提高一期吻合率，降低永久性造口率，提高生存率［14-16］。近年來，腸造口后擇期手術(shù)越來越受到重視，Veld等［17］分析荷蘭全國75所醫(yī)院的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)腸造口后擇期手術(shù)的比例從2009年的5.2%增加至2016年的22.7%，自2014年開始，腸造口后擇期手術(shù)更多的采用腹腔鏡手術(shù)、更多比例患者同時完成腫瘤切除加造口還納、永久性造口率降低了。

目前為止，未發(fā)現(xiàn)任何一個隨機對照研究比較兩種腸減壓手術(shù)的優(yōu)劣，回顧性研究也罕見，國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。我們的研究發(fā)現(xiàn)，盡管腸道支架可以提高短期預(yù)后，但是腸道支架會增加腫瘤復(fù)發(fā)率和患者死亡率。Mege等［18］同樣發(fā)現(xiàn)，與腸造口相比較，支架組的生存時間顯著縮短。正如前面所述，腸道支架壓迫腸道可能導(dǎo)致腫瘤微穿孔，增加腫瘤種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。而腸造口手術(shù)并不會接觸腫瘤，不會加速癌細胞擴散。基于這些結(jié)果，我們建議對于年輕的預(yù)期壽命較長的患者，腸造口后擇期手術(shù)也許是更佳的選擇。而腸道支架創(chuàng)傷最小，可能更適合年齡大、預(yù)期壽命短、身體情況很差的老年患者。

總而言之，盡管腸道支架的短期效果優(yōu)于腸造口手術(shù)，但是兩組患者永久性造口率沒有差別，支架組的長期預(yù)后較差，需隨機對照研究來進一步證實這些結(jié)果。