一次性切開根治術治療肛周膿腫的Meta分析

陳慧超 馬珂珂 宮丹丹 王逸軒 章蓓

肛門直腸周圍膿腫簡稱肛周膿腫，是肛管直腸周圍軟組織或周圍間隙發生的急性化膿性感染性疾病［1］，是肛腸科的常見病和多發病。臨床表現為肛門周圍墜脹、疼痛，同時伴有發熱、倦怠乏力、坐臥不安等全身癥狀，成膿后肛門指診可捫及柔軟、波動感陽性的膿腔，潰后多形成肛瘺。根據膿腫位置的不同，可分為皮下膿腫、黏膜下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、骨盆直腸窩膿腫、肛門后膿腫及直腸后膿腫6種類型［2］。大多數肛周膿腫需手術切開引流，由于急性期內口尋找困難，傳統術式多采用一期切開引流，待瘺管形成后行二期手術，但存在治療周期長、痛苦大、易復發的問題。一次性切開根治術可同時處理膿腔和原發病灶，有效避免肛瘺的形成，是臨床常用的手術方式。本研究通過Meta分析的方式在一次性切開根治術治療肛周膿腫的臨床療效的隨機對照實驗（RCTs）文獻基礎上進行綜合分析，旨在為臨床提供療效理論依據。

資料與方法

一、入組標準

根據PICO原則：（1）P：確切診斷為肛周膿腫且已化膿的患者；（2）I：一次性切開根治術；（3）C：傳統分期手術；（4）O：①臨床有效率（治愈：癥狀及體征消失，創面愈合，病灶清除徹底；好轉：癥狀及體征明顯改善，創面基本愈合，病灶清除基本徹底；無效：癥狀及體征無變化，病灶未清除。總有效率=治愈率+好轉率）；②術后VAS疼痛評分；③術后肛門功能正常率（正常：肛門可以正常控制排便、排氣；不完全失禁：肛門無法控制腸液或者存在內褲污染情況；完全失禁：肛門喪失功能，無法控制成型的大便）；④創面愈合時間；⑤復發率（術后再發膿腫或肛瘺反復形成）。研究類型為臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），僅限中英文獻。

二、排除標準

排除治療時合并其他基礎疾病的患者，如嚴重心腦血管疾病、肝腎功能異常、糖尿病、凝血功能障礙、精神疾病及孕婦等；非RCT試驗；文獻為相同數據重復發表；無法獲取全文或統計學方法不合理。

三、文獻檢索

計 算 機 檢 索 PubMed、Embase、Cochrane library英文數據庫及中國知網、萬方數據、維普數據等中文數據庫，檢索詞包括“disposable radical operation”“one-time radical operation”“fistulotomy”“fistulectomy”“traditional staged surgery”“simple incision and drainage”“perianal abscess”“anorectal abscess”“一次性根治術”“一次性切開根治術”“根治性切開引流術”“肛瘺切開術”“肛瘺切除術”“傳統分期手術”“單純性切開引流”“肛周膿腫”。檢索范圍為從2010年1月1日至2020年12月31日。

四、文獻篩選和數據提取

1.文獻篩選

2名研究人員根據入組標準和排除標準進行獨立篩選。首先閱讀標題和摘要去除重復文獻進行初步篩選；然后下載閱讀全文進行復篩，以確定是否符合PICO標準，將不符合的文獻進行剔除。過程中如意見未能達成一致，則需雙方進行討論或請第三方裁決。完成篩選后，使用Excel表格對所納入的文獻數據進行提取。

2.數據提取

運用Cochrane系統評價手冊偏倚風險評估工具［3］對所納入文獻的方法學進行質量評價，內容包括：（1）是否采用隨機分組；（2）是否隱藏分組情況；（3）是否采用盲法；（4）納入研究的結果數據是否完整；（5）研究是否選擇性結局報告；（6）其他偏倚來源。

五、統計學方法

采用Rev Man 5.3軟件對納入的文獻進行Meta分析。計量資料以均數±標準差（±s）來表示，采用均數差值（mean difference，MD）為合并統計量；二分類變量資料采用優勢比（odds ratio，OR）作為效應量。首先納入研究的文獻均行異質性分析，當P＞0.10，I2＜50%，認為納入研究的試驗同質性較好，使用固定效應模型；當P≤0.10，I2＞50%，則認為存在異質性，使用隨機效應模型合并統計量進行Meta分析。各效應量均以95%置信區間（CI）表達，P＜0.05則認為差異有統計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

根據檢索策略，共檢出相關文獻73篇，中文數據庫73篇，英文數據庫0篇。嚴格按照入組標準和排除標準，最終篩選出16篇［4-19］符合文獻標準。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

二、文獻基本特征及質量評價

共納入16篇文獻，總樣本量1 867例，試驗組934例，對照組933例，具體內容見表1。納入文獻均提及隨機分配，1篇文獻［4］為高風險，按住院順序不同隨機分配，5篇文獻［10，12-13，18-19］按隨機數字表分配，其余均未具體描述隨機方法；盲法方面，僅1篇文獻［16］提及雙盲，其余文獻盲法方面、隨機分配方案隱藏、其他偏倚來源等均為不清楚；結果數據完整性和選擇性報告均為低風險。納入研究的偏倚風險評估見圖2。

圖2 偏倚風險結果比例圖

表1 納入文獻的基本特征（±s）

表1 納入文獻的基本特征（±s）

注：①臨床有效率；②術后VAS疼痛評分；③術后肛門功能正常率；④創面愈合時間；⑤復發率

納入文獻年齡（試驗組/對照組，歲）樣本量（試驗組/對照組，例）74/79 54/54 39/39 75/75 40/40 61/61 34/34 60/60 87/87 60/60 80/80 90/90 25/25 60/54 41/41 54/54發表年份（年）2017 2017 2016 2018 2018 2020 2020 2015 2018 2019 2017 2019 2019 2017 2019 2018結局指標向廣陽［4］劉雪琴［5］唐俊［6］李武［7］朱寶華［8］李志遠［9］朱兆玉［10］邵明［11］左艷菊［12］肖海燕［13］趙獻明［14］付兆亮［15］楊祺峰［16］陸燚琴［17］路廣［18］陳勝偉［19］①②③⑤①②③①②③①③⑤①②③⑤①②④①②④①②③①④①②④⑤①②④⑤①②④⑤①②④⑤①②⑤①②④⑤①②④⑤37.0±5.2/38.6±4.8 39.6±5.3/38.6±4.8 36.5±4.5/34.2±3.8 37.1±5.1/37.0±5.0 36.8±4.9/37.1±4.8 48.13±5.09/48.61±5.22 47.5±2.1/48.0±2.3 38.2±5.3/38.2±5.3 45.6±2.4/45.7±2.3 45.4±4.9/44.9±4.3 45.21±1.37/45.21±1.37 44.15±3.26/44.23±3.20 40.7±1.2/40.8±2.6無33.1±7.9/32.8±8.4 41.65±5.18/42.03±5.42高位/低位（試驗組：對照組，例）24/50∶16/62 12/31∶11/35 9/21∶9/22 31/44∶32/43 8/28∶6/29無無無32/35∶34/53 22/38∶21/39無50/40∶47/43無 無19/23∶18/24無干預措施試驗組一次性根治術一次性根治術一次性根治術一次性根治術一次性根治術一次性根治術一次性根治術一次性根治術Ⅰ期根治性切開引流術Ⅰ期切開根治術切開根治術切開根治術根治性切開引流切除根治術根治性切開引流Ⅰ期根治術對照組傳統分期手術傳統分期手術傳統分期手術傳統分期手術傳統分期手術傳統分期手術傳統分期手術傳統分期手術單純切開引流術單純切開引流術單純引流手術單純引流手術單純切開引流單純切開引流術單純切開引流單純切開引流術

三、Meta分析結果

1.臨床有效率評價

16篇文獻中均有治療有效率的統計，共計1 867例患者，其中試驗組934例，對照組933例。各文獻間具有同質性（P=0.13，I2=30%），因此采用固定效應模型進行Meta分析，總有效率為二分類變量，故選用OR值作為合并效應量（本文選用OR值作為效應量的理由相同）。圖3顯示，OR=4.21，95%CI（3.01～5.90），整體效果檢驗：Z=8.38，P<0.00001，試驗組術后疼痛的總體有效率顯著優于對照組，且差異具有統計學意義。

圖3 臨床有效性的Meta分析森林圖

2.術后VAS疼痛評分

納入研究的文獻中涉及術后VAS疼痛評分的隨機對照研究共有 8 篇［9-10，13-16，18-19］，樣本量共890例，試驗組和對照組各445例。異質性檢驗結果提示：I2=93%，P＜0.00001，各組間具有統計學異質性，因此選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示差異具有統計學意義［MD=-1.97，95%CI（-2.41～-1.52），Z=8.65；P＜0.00001］，表明相較于傳統分期術，一次性切開根治術治療肛周膿腫可明顯減輕肛周痛感。詳見圖4。

圖4 試驗組和對照組術后VAS疼痛評分森林圖

3.術后肛門功能正常率

共有6篇文獻［4-8，11］對術后肛門功能正常與否進行了報道，樣本量689例，其中試驗組342例，對照組347例。各文獻間同質性好（P=0.73，I2=0），因此采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示差異有統計學意義［OR=2.81，95%CI（1.75～4.49），Z=4.29；P＜0.0001］，提示試驗組術后肛門功能正常率顯著優于對照組，大便失禁發生率小于對照組。詳見圖5。

圖5 試驗組和對照組術后肛門功能正常率森林圖

4.創面愈合時間

結局指標中涉及創面愈合時間的文獻有9篇［9-10，12-16，18-19］，樣本量共 1 062例，試驗組和對照組各531例。通過異質性檢驗提示：I2=97%，P＜0.00001，各組間具有統計學異質性，因此選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果示差異具有統計學意義［MD=-8.15，95%CI（-10.44～-5.86），Z=6.98；P＜0.00001］，提示一次性根治術治療肛周膿腫術后可顯著縮短創面愈合時間，明顯優于對照組。詳見圖6。

圖6 試驗組和對照組術后創面愈合時間森林圖

5.復發率

納入文獻中以復發率作為結局指標的研究共有10篇［4，7-8，13-19］，樣本量1 197例，其中試驗組599例，對照組598例。各文獻間同質性好（P=0.82，I2=0），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示差異有統計學意義［OR=0.16，95%CI（0.09～0.29），Z=6.27；P＜0.00001］，表明一次性根治術治療肛周膿腫的復發率低，療效更持久。詳見圖7。

圖7 試驗組和對照組術后復發率森林圖

討 論

肛周膿腫是由于細菌感染所致的軟組織急性化膿性疾病，其中約95%的肛周膿腫是肛隱窩及肛腺感染形成的瘺管性膿腫，經引流或自潰后形成肛瘺，即本篇論述的肛周膿腫。原則上，肛周膿腫的處理是及時切開和引流［20-22］，同時需要最大程度保持肛門正常形態和功能，降低括約肌受損程度。選擇傳統分期手術還是一次性切開根治術，國內外學者尚未達成一致意見。傳統手術方式是先行單純性切開引流，不處理原發病灶，術后隨訪過程中發現，急性膿腫的復發率達10%，慢性瘺管形成高達50%［23］，反復的炎癥刺激迫使患者不得不行二期手術，增加了住院時間和費用，帶來了兩次手術的痛苦。20世紀50年代末期曹吉勛教授開始對肛周膿腫一次性根治術進行研究和創新［24］，該術式在徹底引流的同時，還有效處理感染的肛腺和肛隱窩，使膿腔和原發病灶充分敞開，避免肛瘺形成和二次手術的風險，在其治療的4 817例肛周膿腫病例中，一次性治愈率達97.97%，而手術成功的關鍵在于準確找到內口并明確膿腔范圍，確保引流通暢。Ramanujam等［23］的實驗表明一次性瘺管切開術降低了膿腫復發率，避免了二次手術帶來的痛苦。Ho等［25］對手術前后單純切開引流組和一次性根治組進行肛門壓力測定，結果無明顯差異，術后隨訪也未出現大便失禁的癥狀。一項納入了5項臨床RCT實驗的薈萃分析顯示［26］，肛周膿腫一次性根治術使復發率降低了83%，但氣體和液體失禁的風險更高，這可能與膿腫位置的高低相關。手術方式的選擇與膿腫的類型緊密相關，對于位置偏低，伴有瘺管形成的單純性膿腫可考慮行一次性根治術；對于高位膿腫，可實行低位切開引流、高位部分掛線，通過線的慢性切割作用使局部組織邊切割邊修復，不會損傷肛提肌導致肛門失禁；此外，由于內口切開瘢痕愈合，在Ⅰ期就消除了原發病灶，減少了形成肛瘺的概率［27］。

本研究就近十年一次性切開根治術治療肛周膿腫的臨床隨機對照試驗進行Meta分析，結果提示與傳統分期手術相比，一次性切開根治術臨床有效率高達95%，術后復發率顯著降低（2.3%∶13%），且在減輕術后肛門疼痛、縮短創面愈合時間方面具有優勢，部分肛門失禁及嚴重失禁的發生率更小（8.2%∶19.6%），這與國外文獻報道存在差異，可能與內口尋找確切并行低位切開，膿腔充分引流，肛管直腸環損傷小等因素相關。由于納入本研究的文獻質量偏低（只有1篇提及雙盲，余均未使用分配隱藏及盲法），使得研究結果存在偏倚的可能，因此，在將來的研究中需要大樣本、多中心并采用盲法、分配隱藏等更為可靠的方法進行臨床試驗，以提高研究結果的可信性，為臨床治療提供更有力的證據。