血液凈化在膿毒癥治療中的應用進展

黃智敏

摘要：膿毒癥是目前醫學界治療起來比較棘手的病癥之一，它引起的多器官功能衰竭是引起危重癥患者的首要死因。血液凈化技術自被采納作為膿毒癥的治療手段以來一直飽受爭議，它主要是維持內環境穩定的一項臟器功能支持手段。本文介紹了血液凈化技術的幾種常見理論及其技術，及其在膿毒癥治療中的應用。

關鍵詞：血液凈化;膿毒癥;應用進展

膿毒癥的起因一般是機體對感染反應時導致的自身組織與器官發生的損傷，過去的十年內該病癥的發病率不斷上升，一度成為重癥患者的主要死因，而且一旦住院基本有3-6成的死亡率。但是其病理機制又非常復雜，尚未被闡述清楚，已知的是其與體液相關。醫學界針對該病癥展開的TNF抗體、IL-1抗體等均告失敗。目前常用的治療方法是血液凈化療法，它的主要作用機理是通過清除不良產物，進而幫助機體調整炎癥反應，根據其作用機理可知，可以將其用于膿毒癥患者。目前已有多個理論支持該項技術用于治療膿毒癥患者，并且血液凈化技術也在不斷地發展，但也有很多人提出了不少質疑。本文將簡單介紹血液凈化技術的理論支持，并闡明在膿毒癥患者治療方面的應用進展。

一、血液凈化技術簡介及特點

血液凈化技術首先是由Kramer于1977年提出的連續性動靜脈血濾過并應用于臨床治療，經過多年實踐，已派生出一系列治療方式，技術上已經得到不斷進步且治療效果也有所改善，2000年正式更名為連續性血液凈化技術。其血流動力學穩定、溶質清除率高、清除炎性介質和改善營養的特點能夠隨時調整液體平衡，對血液動力學影響小，在此基礎上清除炎性介質，從而改善患者的營養狀況。

二、血液凈化技術的理論支持

到目前為止一共有Ronco 的“峰濃度”理論[2]、Honore 等的“免疫調節閾值”理論[3]、Di Carlo 等的“介質傳遞”理論[4]和由Kellum 等的“細胞毒模型”理論[5]等四個理論來支持血液凈化技術，不管哪種理論，其基本原理都是通過過濾掉血液中釋放的多余炎癥介質從而改善機體的生理狀態，使機體恢復正常狀態。而血液凈化技術也逐步從鎖定單一炎癥介質向非特異性炎癥介質的方向發展，不管哪種趨勢，其終極目的就是減輕這些多余的炎癥介質帶來的不良反應，恢復機體的穩態平衡，改善臨床治療結果和膿毒癥患者的生存率。

三、血液凈化技術在膿毒癥治療中的應用進展

血液凈化技術出現至今，已經取得了一系列有成就的技術，從最早的高容量血液濾過，到目前的oXiris新型濾膜的運用，醫學界已經取得了令人欣喜的成果，現逐一介紹下研究較廣泛的血液凈化技術。

（1）高容量血液濾過（HVHF）

目前對HVHF的定義尚存在一些爭議，其爭議主要針對血液濾過時間和濾過速度，不同的專家有不同的認識。早先有人做動物研究對比常規容量和高容量血液濾過的治療效果，最終的結果證明高容量血液濾過更加有效，但是應該這些研究結果很難從動物研究復制到臨床應用上，因此目前仍然缺乏以HVHF死亡率的研究，而HVHF也會導致出血、機體丟失大量營養元素等缺陷，但是筆者認為只有采用高吸附膜材才有可能達到人們的預期效果。

（2）高截留量透析濾過

高截留量透析濾過是在血液過濾中采用高截留膜從而提高清除介質的能力，高截留量透析濾過與常規血液透析相比可以顯著提高介質清除率減少，同時白蛋白的損失量卻是最低，雖是最低，但是也還是會降低，有專家主張在解決這個問題時不要一味考慮膜的參數和清除機制，可以思考一下除此之外的相關問題。目前由于高截留量透析濾過因其會導致其他有益物質不必要的丟失，在臨床上的使用尚存在較大爭議。

（3）血液吸附

血液吸附主要是運用一些吸附劑通過機體之外的循環系統吸附掉炎性介質。目前常用的吸附材料有多粘菌素B固定的聚苯乙烯衍生纖維、含有聚苯乙烯二乙烯共聚微粒生物兼容性材料的吸附柱、內含多孔聚合玻璃珠的吸附抗體以及多孔纖維素微粒組成的吸附劑等材料，但是這些吸附劑的在臨床上能否應用還有待進一步的檢驗。

（4）高吸附血濾膜

高吸附血濾膜主要是通過優化血濾膜的吸附特性從而增強吸附劑吸附性能的技術，目前研究較多的是oXiris新型濾膜，其表面附著有肝素，可以吸附炎癥介質，它的出現給血液凈化技術帶來了新的希望。

四、小結

近年來膿毒癥血液凈化領域中又出現了一些新的技術，而且這些新技術已經取得了一定的令人鼓舞的結果，這些結果都表明血液凈化技術在臨床上治療膿毒癥具有良好的耐受性，可以有效改善機體的各項生理指標，但是應該認識到膿毒癥的治療是一項綜合性的臨床工作，而且醫學界對于血液凈化技術和膿毒癥的認識仍在不斷深入，如何針對不同患者的機體狀態提供個性化的治療模式、如何確定最佳的治療時機、臨床上的治療療程和頻率應該如何設置等問題仍需要開展進一步的中心研究以進一步明確血液凈化技術在治療膿毒癥中的作用。

參考文獻：

[1]于光.連續性腎臟替代治療及其臨床應用進展[J].中國急救醫學，2001，6（21）：366-367.

[2] Ronco C， Tetta C， Mariano F， et al. Interpreting the mechiansms of continuous renal replacement therapy in sepsis： the peak concentration hypothesis[J]. Artif Organs，2003，27：792-801.

[3] Honore PM， Matson JR. Extracorporeal removal for sepsis： acting at the tissue level - the beginning of a new era for this treatment modality in septic shock[J]. Crit Care Med，2004，32：896-897.

[4] Di Carlo JV， Alexander SR. Hemofiltration for cytokine driving illnesses： the mediator delivery hypothesis[J]. Int J Artif Organs，2005，28：777-786.

[5] Peng Z， Singbartl K， Simon P， et al. Blood purification in sepsis： a new paradigm[J]. Contrib Nephrol，2010，165：322-328.